Portal del Medicamento
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Recomendaciones en adecuación farmacoterapéutica (III): opioides, manejo del dolor, GCI en EPOC e IBP, antidepresivos y psicoestimulantes y antipsicóticos
El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) ha elaborado un documento sobre adecuación farmacoterapéutica
con 113 recomendaciones (para 15 problemas de salud), basadas en criterios de efectividad, seguridad y eficiencia.
En el Portal del Medicamento hemos querido destacar estas recomendaciones, dividiendo su contenido en tres publicaciones en las que se han incluido, además, los contenidos relativos a ellas de los que disponemos en nuestro portal y en el Portal de Salud de Castilla y León. Las dos primeras publicaciones han sido:
- Recomendaciones en adecuación Farmacoterapéutica (I): cardiovascular, diabetes y osteoarticular
- Recomendaciones en Adecuación Farmacoterapéutica (II): uso prudente de antibióticos y problemas infecciosos
En esta tercera publicación se abordan las recomendaciones relacionadas con uso de opioides, manejo del dolor, uso de glucocorticoides (GCI) en pacientes con EPOC, gastroprotección y uso de IBP, antidepresivos y psicoestimulantes y antipsicóticos.
Uso prudente de opioides mayores
Recomendaciones SESCAM
En el dolor crónico no oncológico (DCNO) el uso de opioides potentes puede considerarse adecuado, como tercer escalón, sólo en pacientes que no responden o en los que no son aconsejables otros analgésicos. En todos los pacientes debe evaluarse el riesgo de adicción (herramientas ORT y SOAPP).
La morfina es el opioide de elección cuando está indicado un analgésico del 3er escalón de la OMS.
El fentanilo en parches se recomienda en caso de insuficiencia renal y como alternativa en pacientes que no toleran la morfina, que no pueden usar la vía oral (náuseas, vómitos, cuadros de malabsorción) o ante la necesidad de rotación de morfina a otro opioide.
El fentanilo transmucosa se debe restringir a pacientes oncológicos.
Para contrarrestar el estreñimiento se recomienda utilizar siempre laxantes de forma profiláctica.
El tapentadol debe reservarse para casos en los que hayan fracasado otras opciones con mayor evidencia y experiencia.
Se recomienda no utilizar opioides en dolor crónico no oncológico, en pacientes con abuso actual o pasado de sustancias de abuso y en pacientes con trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión, trastornos del humor, estrés postraumático).
En el dolor crónico no oncológico no se deben superar los 90 mg de morfina o equivalente.
Según el Comité Técnico Asesor del Dolor de CyL, en el tratamiento en dolor crónico no oncológico con morfina (ver tríptico de bolsillo-9 pasos para éxito en la prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico), recomienta no superar las siguientes dosis:
- en adulto no anciano: 150 mg de morfina, 75 µg de fentanilo transdérmico o dosis equipotente
-
en ancianos: 90 mg de morfina. 50µg/h de fentanilo transdérmico o dosis equipotente.
Pautar morfina de liberación rápida. Nunca usar fentanilo de liberación rápida ya que no está indicado y presenta elevado riesgo de uso indebido y abuso.
Considerar síndrome de hiperalgesia ante la falta de respuesta e incremento de la intensidad dolorosa, descartando previamente que no se debe a tolerancia o a dependencia.
No mantener los tratamientos de por vida.
Realizar una reevaluación periódica (trimestral) y continuar el tratamiento sólo si la mejoría clínica del dolor y la funcionalidad superan los riesgos. Atender a la regla de las "4A":
- Analgesia: si se alcanzan los objetivos previstos
- Actividades: si se consigue la mejora funcional de las actividades
- Efectos Adversos potencialmente graves
- Conducta aberrante o Adicción
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Fármacos controvertidos en el manejo del dolor
Recomendaciones SESCAM
En el manejo del paciente con artrosis se recomienda como terapia inicial medidas no farmacológicas y paracetamol, tratamiento farmacológico de 1ª línea.
No se recomiendan los SYSADOA en el tratamiento sintomático de la artrosis.
Publicaciones Portal del Medicamento
Uso de glucocorticoides inhalados (GCI) en pacientes con EPOC
Recomendaciones SESCAM
Se deben evitar las dosis elevadas de corticoides en pacientes con EPOC.
En pacientes con asma, dosis significativamente más bajas de glucocorticoides inhalados (GCI) proporcionan la mayoría de los beneficios obtenibles con menos toxicidad. Los GCI autorizados para la EPOC son beclometasona, budesonida, fluorato de fluticasona y propionato de fluticasona.
Se debe minimizar el riesgo de neumonía en paciente con EPOC.
No se recomienda el uso de GCI en monoterapia en la EPOC estable, ni está recogido en ficha técnica.
Los pacientes con exacerbaciones frecuentes (2 o más en el último año) se pueden beneficiar de la combinación LABA/GCI.
Los pacientes sin riesgo de exacerbaciones, ni fenotipo mixto, la combinación LAMA/LABA se asocia con menor riesgo de neumonía y mejoría en la calidad de vida.
El inicio del GCI en pacientes con EPOC debe ir asociado a un LABA.
En el tratamiento escalonado se puede llegar a la triple terapia (TT) por diferentes vías, si bien se necesitan más evidencias frente a los escalones previos.
Se recomienda retirar el GCI en pacientes con FEV1 > 50% y sin exacerbaciones en el año precedente:
- Los beneficios de la retirada superan claramente los riesgos.
- La terapia con GCI se asocia con alto riesgo de neumonía, candidiasis oral, disfonía y hematomas en la piel.
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Necesidad de gastroprotección y uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Recomendaciones SESCAM
La necesidad de gastroprotección con IBP, secundaria a fármacos gastrolesivos, depende de los factores de riesgo gastrointestinal del paciente. No todos los pacientes en tratamiento con fármacos gastrolesivos necesitan gastroprotección, Las recomendaciones más generales son:
- Los pacientes con antecedentes de úlcera o hemorragia gastrointestinal, con independencia de otro factor de riesgo, siempre requieren gastroprotección con uso de fármacos gastrolesivos.
- Los pacientes >65 años requieren gastroprotección en tratamiento agudo o crónico de AINE, tratamiento concomitante con AAS a cualquier dosis, tratamiento con antiagregantes y tratamiento concomitante de varios fármacos gatrolesivos.
- Los pacientes <65 años sin antecedentes de úlcera o hemorragia digestiva alta (HDA) sólo requieren gastroprotección cuando exista tratamiento concomitante con dos fármacos gastrolesivos.
El IBP de elección es el omeprazol.
Los pacientes polimedicados, por el hecho de serlo, no necesitan gastroprotección.
Se debe utilizarla dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible, reevaluando de manera periódica la duración del tratamiento.
En pacientes en tratamiento a largo plazo con IBP se debe intentar retirar el tratamiento o reducir la dosis al menos una vez al año.
La retirada de los tratamientos prolongados con IBP debe hacerse de forma gradual:
- Reducción de la dosis semanal en un 50% hasta suspender el tratamiento tras una semana de mantenimiento con la dosis más baja.
- Aumentar el intervalo entre las dosis cada 2-3 días, usando a demanda si reaparecen los síntomas.
Publicaciones Portal del Medicamento
Utilización prudente de antipsicóticos
Recomendaciones SESCAM
Antipsicóticos en politerapia o a dosis por encima de ficha técnica: beneficio incierto y riesgos potenciales muy importantes.
Para esquizofrenia resistente al tratamiento, mejor clozapina.
Antipsicóticos inyectables de acción prolongada: en pacientes seleccionados (programas de adherencia), en monoterapia y a las dosis recomendadas en ficha técnica.
Antipsicóticos en agitación y psicosis asociada a demencia: los riesgos exigen máxima prudencia y respeto a los derechos de los pacientes.
También prudencia en el uso de la quetiapina en ancianos.
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Uso de antidepresivos y psicoestimulantes en el contexto de síntomas graves y tratamientos integrales
Recomendaciones SESCAM
Los antidepresivos, conjuntamente con intervenciones psicológicas de alta intensidad, son el tratamiento de elección para pacientes con depresión mayor de moderada a grave.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son los antidepresivos de elección en la mayoría de los pacientes:
- En depresión o en trastornos de ansiedad, se seleccionará un ISRS: sertralina, citalopram y escitalopram son buenas opciones de tratamiento de inicio en la mayoría de los adultos; otros como fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina, presentan mayor riesgo de interacciones;
- En caso de falta repuesta al tratamiento, la estrategia inicial es el cambio a otro ISRS o a otro antidepresivo de otra clase. Venlafaxina (inhibidor selectivo de recaptación de serotonina y noradrenalina -IRSN-) y mirtazapina han mostrado en metaanálisis una mayor, aunque modesta, eficacia respecto a otros antidepresivos.
Con carácter general, no está justificado el uso indefinido de antidepresivos:
- Por asociarse a reacciones adversas y en ciertas poblaciones pueden ocasionar riesgo de fracturas, sangrados gastrointestinales, hiponatremia y trastornos crónicos del estado de ánimo.
- Tras la remisión de un primer episodio de depresión mayor, se continuará 6 meses, y en siguientes episodios, 2 años.
- En trastorno de ansiedad generalizado, si el tratamiento es eficaz, debe prolongarse durante un año.
- No hay evidencia que apoye el uso a largo plazo en depresiones bipolares. En monoterapia, incrementan el riesgo de viraje a manía.
- La discontinuación del tratamiento con antidepresivos, si no se realiza de forma gradual, puede producir con frecuencia síntomas de retirada, de aparición rápida, que pueden ser confundidos con síntomas de recaída.
- Aunque no hay consenso entre las diferentes recomendaciones, en general se recomiendan periodos de 4 semanas de reducción gradual de dosis.
Los psicoestimulantes, en pacientes con diagnóstico completo y síntomas graves, son un recurso adicional en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) que requiere monitorización continuada de los efectos adversos (cada 6 meses) y valoración periódica de la retirada (en vacaciones). En caso de tener que utilizarlos deben asociarse a un programa con medidas psicológicas, educacionales y sociales, en niños a partir de 6 años, y cuando otras medidas hayan resultado insuficientes. Por su amplia experiencia de uso, perfil de seguridad a largo plazo suficientemente conocido y menor coste, el metilfenidato se posiciona como el fármaco de 1ª línea.
Publicaciones Portal del Medicamento
Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo
Revisión de texto y maquetación del documento: Beatriz T. Jiménez Arribas