Portal del Medicamento

Se ha asociado un incremento de neumonías con el uso de glucocorticoides inhalados en pacientes con EPOC. Se resumen las evidencias de los estudios con fluticasona y budesonida, en monoterapia o en combinación. Por otro lado, se revisan las recomendaciones de uso de los glucocorticoides inhalados en EPOC.

Varios ensayos han revelado un aumento significativo de neumonías debido al uso de GCI, en concreto con fluticasona, en pacientes con EPOC.

En el ensayo TORCH (2007 y 2009) se observó una mayor incidencia de neumonía tanto con fluticasona en monoterapia como en combinación con salmeterol; en el realizado en 2007, las muertes por neumonía en el grupo de fluticasona fueron más altas que en los otros grupos (fluticasona:13; salmeterol: 9; placebo: 7; fluticasona/salmeterol: 8).

En el ensayo INSPIRE (Wedzicha 2008) se observó el doble de neumonías con la asociación salmeterol/fluticasona en comparación con tiotropio.

En el último (Sharafkhanen 2012), se comprobó un aumento de neumonías con budesonida/formoterol (con dos dosis diferentes) en comparación con formoterol, más acusado con la dosis mayor.

No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento en la incidencia de neumonías, tanto globales como graves, con budesonida con o sin formoterol frente a placebo o formoterol solo(Sin 2009). Por otro lado, se observó un menor riesgo de neumonías con budesonida/formoterol en comparación con fluticasona/salmeterol (Halpin 2011).

Recientemente, una revisión sistemática Cochrane (Kew 2014) mostró que budesonida y fluticasona solas o en combinación con broncodilatadores ß-2 adrenérgicos de larga duración (BALD), se encontraban asociadas con un aumento de riesgo de eventos de neumonía grave, aunque no se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad por neumonía. Por otro lado, fluticasona se asoció con un mayor riesgo de neumonías cuando se comparó con budesonida.

En el estudio observacional PATHOS (Janson 2013) en el que se compararon diferentes combinaciones fijas de GCI con BALD, se observaron mayores tasas de neumonías y de eventos, de ingresos hospitalarios y de mortalidad por dichas neumonías con fluticasona/salmeterol que con budesonida/formoterol.

Varios metanálisis y revisiones sistemáticas detectaron que las neumonías en pacientes con EPOC son más frecuentes con la terapia de combinación de GCI + BALD que frente a monoterapia con BALD (Nannini 2007, Singh 2009, Anzueto 2009) o frente a placebo (Nannini 2013) o frente a otros controles, observándose aumentos de neumonías globales y graves de hasta un 32%-34%.

Sin embargo, no se encontraron tales diferencias cuando la terapia de asociación fue de GCI + BALD vs GCI en monoterapia (Nannini 2007, Nannini 2013), lo que refuerza la hipótesis de asociación de GCI con aumento de neumonía.

El riesgo de neumonía en pacientes con EPOC tratados con GCI se considera dosis-dependiente. De hecho, este riesgo está muy claro en el caso de la fluticasona y, sobre todo, cuando se utiliza a dosis elevadas (Crim 2009, Calverley 2011, Rodrigo GJ 2009).

En un estudio de cohortes reciente (Suissa 2013) con 163.514 pacientes, realizado en el periodo 1990-2005, 20.334 pacientes experimentaron una neumonía y se observó que el uso de GCI estaba asociado con un incremento de casi un 70% en la tasas de neumonía grave, con ingreso o muerte. Este riesgo fue particularmente alto con fluticasona, con el doble de incidencia, y dependiente de la dosis, con 1000 µg/d de fluticasona (aumento del 122%). El riesgo con budesonida fue comparativamente mucho menor (aumento de 17%) y sin efecto dosis-respuesta.