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Hace unas semanas comentamos que la evidencia disponible sugería un mayor riesgo de enfermedad renal, tanto aguda como crónica, con el uso de IBPs (Ojo de Markov nº46). En este sentido acaban de publicarse otros dos trabajos (Xie 2016
y Lazarus 2016) que corroboran este riesgo.
El primero, Xie 2016, se trata de un estudio de seguimiento de 5 años de los resultados renales de una cohorte de veteranos de Estados Unidos que comenzaron un tratamiento con IBP (n=173.321) o con antagonistas H2 (n=20.270).
Al comparar con antagonistas de H2, la exposición a IBP se asoció con un aumento del riesgo de incidencia de enfermedad renal medida en tasa de filtración glomerular <60 ml/min por 1,73 m2 (HR 1,22; IC95% 1,18-1,26), de incidencia de enfermedad renal crónica (ERC) (HR 1,28; IC95% 1,23-1,34), progresión de ERC (niveles de creatinina sérica duplicados (HR 1,53; IC95% 1,42-1,65), descenso de tasa de filtración glomerular estimada >30% (HR 1,32; IC95% 1,28-1,37) y de enfermedad renal terminal (ERT) (HR 1,96; IC95% 1,21-3,18).
Se observó una asociación gradual entre la exposición a IBP y el aumento de riesgo de ERC en aquellos con tratamiento superior a 30 días. Se hizo una evaluación del riesgo de resultados renales mediante cohortes anidadas 1:1 por índice de propensión y los resultados fueron consistentes tanto para la comparación de IBP vs antagonistas H2 como para IBP vs controles.
En el segundo, Lazarus 2016, se realizó un seguimiento de 1996 a 2011 de una cohorte poblacional hospitalaria de un estudio preexistente -ARIC- (n=10.482) y se replicó en una cohorte administrativa ambulatoria autoadministrada -Geisinger- (n=248.751) con valores de tasa de filtración glomerular estimada de igual o superior a 60 ml/min/1,73 m2 de pacientes con automedicación o prescripción ambulatoria de IBP. Se utilizó como control negativo y comparador activo la utilización de antagonistas H2.
La variable incidencia de ERC se definió según los códigos diagnósticos registrados en el informe de alta o de defunción, o bien, en pacientes ambulatorios, por la presencia de una tasa de filtración glomerular estimada sostenida de <60 ml/min/1,73 m2.
Al comparar con los que no tomaban IBP, en la cohorte hospitalaria -edad media de 63 (5,6) años y 43,9% hombres- se observó una asociación de incidencia de ERC y utilización de IBP ajustada por variables clínicas, demográficas y socioeconómicas (HR 1,50; IC95% 1,14-1,96) y permaneció al comparar IBP con antagonistas H2 (HR ajustada 1,39; IC95% 1,01-1,91) y con no usuarios anidados por índice de propensión (HR=1,76; IC95% 1,13-2,74). En la cohorte ambulatoria también se observó riesgo de ERC frente a no usuarios de IBP (HR 1,17; IC95% 1,12-1,23) y frente a usuarios de antagonistas H2 (HR=1,29; IC95% 1,19-1,40). La dosis de IBP de dos tomas diarias se asoció con mayor riesgo que la de una toma (HR ajustado 1,15; IC95% 1,09-1,21).
Este último trabajo se analizó en el debate abierto en el Journal Club on-line de Nefrología (NephJC) a través de twitter (#NephJC) con 75 participantes entre los que se encontraban nefrólogos, gastroenterólogos, geriatras, farmacéuticos clínicos, residentes y pacientes además de uno de los autores del trabajo (Perry Wilson). Las principales conclusiones fueron:
- Los datos corroboran la asociación ya conocida de un posible riesgo de ERC con la utilización de IBP con un número necesario para dañar (NND) preocupante (aprox. 30 en la cohorte ARIC y 59 en la cohorte Geisinger)
- No obstante, dada la elevada prevalencia de uso de IBP y la posibilidad de variables confundidores residuales para factores no valorados (como fragilidad), así como la falta de una base biológica fuerte sobre el daño renal crónico, la mayoría de los participantes expresaron que una replicación de estos resultados podría ser más convincente. A pesar del número relativamente bajo de NND, los IBP tienen un aún más bajo número necesario a tratar (ej. NNT 4, comparado con ranitidina para reflujo gastroesofágico). No obstante, la deprescripción de IBP basada en un algoritmo útil (ej. el de deprescribing.org) debería incorporarse a la práctica clínica.
En nuestro ámbito, las dos pautas de deprescripción de IBPs más extendidas son:
1. Reducir la dosis de IBP un 50% cada 1 ó 2 semanas y, una vez alcanzado el 25% de la dosis inicial, si no hay síntomas de rebote, retirar definitivamente.
2. Aumentar el intervalo de la dosis pautada cada 48-72 horas.