Portal del Medicamento

El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) ha elaborado un documento sobre adecuación farmacoterapéutica con 113 recomendaciones (para 15 problemas de salud), basadas en criterios de efectividad, seguridad y eficiencia.

Los autores aclaran el término de medicamento adecuado:

Un medicamento prescrito se considera adecuado cuando existen claras evidencias para su empleo en esa indicación.

La medicación general de un paciente puede considerarse adecuada cuando cada uno de los fármacos que conforman el tratamiento del paciente es clínicamente correcto y seguro (incluyendo dosificación, vía de administración y duración), teniendo en cuenta que tanto la indicación como la seguridad pueden variar en función del contexto clínico y ambiental La falta de adecuación terapéutica es un problema frecuente en la práctica clínica, con importantes repercusiones clínicas que ocasionan un aumento del deterioro de la salud del paciente que genera aumento de ingresos hospitalarios, de institucionalizaciones y de la mortalidad. Por este motivo, es necesario implementar intervenciones que permitan mejorar la adecuación de los tratamientos, destacando la elaboración correcta del plan terapéutico de cada paciente y la revisión periódica del mismo.

En este destacado se recogen las recomendaciones farmacoterapéuticas de SESCAM y se incluyen contenidos publicados en el Portal del Medicamento y Portal de Salud de Castilla y León relativos a:

• Tratamiento hipolipemiante en prevención CV

• AINE: riesgo cardiovascular, gastrointestinal y renal

• Sulfonilureas en el manejo de la diabetes

• Prevención de caídas por medicamentos

Próximamente se publicarán otros dos destacados que abordarán el Uso prudente de antibióticos y problemas infecciosos (II) y Opioides, manejo del dolor, GCI en EPOC e IBP (III).

Tratamiento hipolipemiante en prevención CV

Recomendaciones SESCAM

El manejo de la dislipemia en prevención primaria (PP) dependerá del riesgo cardiovascular (RCV) del paciente.

En pacientes con RCV bajo (SCORE <5%) la PP debe centrarse en modificaciones del estilo de vida antes que en iniciar tratamiento farmacológico.

Iniciar tratamiento farmacológico en pacientes con RCV alto (5-10%) o muy alto (> 10%) y en las siguientes situaciones clínicas sin necesidad de calcular el RCV:

• Riesgo alto: diabéticos tipo 2 sin afectación orgánica ni factores de riesgo (FR) asociados; pacientes con cifras de colesterol >310mg/dl o PA>180/110mmHg; pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) cuyo FG esté entre 30-59 ml/min/1,73 m².

• Riesgo muy alto: diabéticos con afectación del órgano diana o con FR mayor (tabaquismo, colesterol, HTA); pacientes con ERC con FG < 30 ml/min/1,73 m2.

La prevención secundaria (PS) con hipolipemiantes está siempre recomendada en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida (infarto –IAM- previo, síndrome coronario agudo –SCA-, revascularización coronaria y/o arterial, ictus y accidente isquémico transitorio (AIT), aneurisma aórtico y enfermedad arterial periférica –EAP-).

Las estatinas son los hipolipemiantes de elección en prevención CV por reducir la morbimortalidad CV, la necesidad de intervenciones coronarias e, incluso, contribuir a la regresión de la ateroesclerosis.

Las dosis recomendadas son moderadas-bajas en PP, moderadas en PS y altas sólo en pacientes con SCA, salvo en mayores de 75 años.

No se recomienda guiar el tratamiento hipolipemiante, tanto en PP como PS, en función del objetivo de c-LDL.

Simvastatina y atorvastatina son las estatinas recomendadas por la evidencia demostrada en reducción de la morbimortalidad CV.

El tratamiento combinado de estatinas con ezetimiba solo está recomendado en pacientes seleccionados cuando no se alcanza un objetivo específico mediante la dosis máxima tolerada de estatina.

El tratamiento combinado de estatinas con fenofibrato sólo está recomendado en dislipemia mixta cuando a pesar de alcanzar los niveles óptimos de c-LDL persiste riesgo y es necesario disminuir los triglicéridos y aumentar el cHDL. La asociación pravastatina y fenofibrato es la que presenta el mejor perfil de seguridad ya que, pravastatina es la menos miotóxica y no es metabolizada por el sistema enzimático CYP450.

En pacientes de edad avanzada (>75 años) se recomienda ser más conservador y usar estatinas de intensidad moderada.

En pacientes ancianos se recomienda monitorizar estrechamente los efectos adversos, evaluar periódicamente la relación beneficio-riesgo del paciente y reconsiderar periódicamente el tratamiento en función de la situación clínica del paciente y su pronóstico de vida

Publicaciones en el Portal del Medicamento

Recomendaciones SESCAM

Las medidas no farmacológicas y el uso de analgésicos, como el paracetamol, deben ser considerados antes de prescribir un AINE.

La selección del AINE debe basarse en la información de ficha técnica, su perfil de seguridad cardiovascular, renal y gastrointestinal, así como estratificar a los pacientes en este tipo de riesgos.

Ibuprofeno a dosis bajas (< 1.200 mg/día) y naproxeno (1.000 mg/día) se consideran de 1ª elección por su menor incidencia de eventos cardiovasculares, frente a otros AINE. En pacientes con riesgo gastrointestinal (GI) alto se debe evitar el uso de AINE, ya que ninguno está exento de riesgo.

Cuando sea imprescindible el uso de AINE en pacientes con función renal comprometida, se deberá vigilar estrechamente la función renal, potasio y creatinina.

Durante la revisión de tratamientos con AINE se deben plantear las siguientes cuestiones:

• ¿Se han probado antes otras opciones, como paracetamol pautado?
• ¿Es todavía necesario el AINE?
• ¿Se han valorado beneficios y riesgos y se han comunicado al paciente?
• ¿El AINE prescrito es el de menor riesgo CV para este paciente?
• ¿El AINE prescrito es el de menor riesgo GI para este paciente?
• ¿Se ha revisado la función renal del paciente en los últimos 12 meses?
• ¿Debería prescribirse un IBP para reducir los efectos adversos GI?
• ¿Cuándo debería revisarse el tratamiento y la dosis prescrita?

Publicaciones en el Portal del Medicamento

Sulfonilureas en el manejo de la diabetes

Recomendaciones SESCAM

Se recomienda pautar sulfonilureas en pacientes debutantes en DM2.

Son fármacos de primera elección para utilizar en el paciente diabético cuando la metformina en monoterapia no alcanza los objetivos de control glucémico o cuando no se tolera. Los pacientes que más se benefician son aquellos que no tenga especial riesgo de hipoglucemias, con filtrado glomerular >60 ml/min/1,73 m² y sin evento cardiovascular previo.

Se recomienda el uso de gliclazida como sulfonilurea de elección (por su perfil de seguridad).

Se debe diferenciar entre las diferentes sulfonilureas. En pacientes con insuficiencia renal, existe evidencia para pautar gliclacida en pacientes con filtrado glomerular ≥ 30 ml/min (ajustar dosis entre 45 y 30 ml/min); Gliclacida es de elección en pacientes ancianos y en insuficiencia renal moderada.

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Prevención de caídas por medicamentos

Recomendaciones SESCAM

Revisar tratamientos prescritos y automedicación, tanto de pacientes domiciliarios como institucionalizados, implicando a todos los profesionales.

Identificar todos los medicamentos que puedan estar implicados en el deterioro cognitivo.

Tener en consideración los beneficios y los potenciales riesgos de los antihipertensivos o antiarrítmicos al continuar tratamientos en pacientes ancianos con diferente patología crónica.

No utilizar benzodiacepinas u otros hipnótico-sedantes como primera elección en personas mayores con insomnio, agitación o delirio.

Evitar el uso concomitante de benzodiacepinas y opioides.

Tener precaución en el uso de antidepresivos.

Evitar fármacos con elevado efecto anticolinérgico.

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Abordaje terapéutico de la osteoporosis postmenopáusica

Recomendaciones SESCAM

Se recomienda tener en cuenta todos los factores de riesgo (FR) clínico de fragilidad (tanto mayores como menores) y no sólo la densidad mineral ósea (DMO), para la decisión de diagnosticar y de tratar.

No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres postmenopáusicas. Se recomienda realizar en tres situaciones: fractura previa por fragilidad (vértebra, cadera, muñeca o tercio proximal de húmero); dos factores de riesgo mayores; un factor de riesgo mayor más dos factores de riesgo menores.

Seleccionar a la población que se ha de tratar según la valoración de los FR en combinación con la medida de la DMO.

Las primeras medidas preventivas son siempre higiénico-dietéticas.

No usar de forma generalizada suplementos de vitamina D o calcio aislados para prevenir fracturas.

No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.

Los bifosfonatos, alendronato y risedronato se recomiendan como tratamiento de elección en mujeres con osteoporosis postmenopáusica. Para todos los fármacos la eficacia en prevención primaria es escasa, debido a que la mayor parte de los ensayos clínicos se han realizado en prevención secundaria, y cuando se han hecho en prevención primaria, no se han observado reducciones significativas de fractura de cadera.

Teriparatida debe reservarse para osteoporosis vertebral grave cuando los bifosfonatos estén contraindicados.

Se recomienda considerar unas vacaciones terapéuticas para alendronato, risedronato y zoledronato en pacientes sin fracturas previas o durante el tratamiento y con bajo riesgo de fractura.

Publicaciones en el Portal del Medicamento

Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo

Revisión de texto y maquetación: Beatriz T. Jiménez Arribas