Portal del Medicamento

El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) ha elaborado un documento sobre adecuación farmacoterapéutica con 113 recomendaciones (para 15 problemas de salud), basadas en criterios de efectividad, seguridad y eficiencia.

En el Portal del Medicamento hemos querido destacar estas recomendaciones, dividiendo su contenido en tres publicaciones en las que se han incluido, además, los contenidos relativos a ellas de los que disponemos en nuestro portal y en el Portal de Salud de Castilla y León. Así, el día 25 de octubre se publicó el destacado Recomendaciones en adecuación Farmacoterapéutica (I): cardiovascular, diabetes y osteoarticular. En esta segunda parte se abordan las recomendaciones relacionadas con uso prudente de antibióticos y problemas infecciosos (infecciones respiratorias, urinarias y tratamiento en síntomas del tracto urinario inferior). Más adelante se publicarán las recomendaciones sobre Opioides, manejo del dolor, GCI en EPOC e IBP.

Uso prudente de antibióticos para preservar su eficacia

Recomendaciones SESCAM

Evitar infradosificar el tratamiento antibiótico.

Evitar prolongar la duración del tratamiento antibiótico más allá de la resolución de los síntomas. La extensión por encima 5-7 días está indicada en las siguientes situaciones:

• endocarditis, infecciones osteoarticulares, infecciones profundas o sin control del foco, infecciones urinarias complicadas, infecciones del SNC distintas a meningitis por meningococo o bacteriemias por S. aureus y Candida.

• la evolución clínica no haya sido satisfactoria en las primeras 48-72 horas en cuyo caso hay que plantearse otras actitudes diagnóstico-terapéuticas

• existencia de factores predictores de mala evolución como inmunosupresión o portadores de material protésico.

Evitar usar antibióticos de amplio espectro con alto impacto ecológico como fluoroquinolonas (FQ) o cefalosporinas de 3ª y 4ª generación. Su uso generalizado contribuye:

• al notable aumento en la tasa de resistencias

• infecciones por Clostridium difficile y estafilococos resistentes a meticilina (SARM), dos de los principales microorganismos causantes de infecciones nosocomiales

• el uso de cefalosporinas favorece la aparición de nuevas beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) con multirresistencia a otros antibióticos.

En infecciones respiratorias no se recomienda sustituir de manera sistemática amoxicilina por amoxicilina + ácido clavulánico. Se puede recurrir a su uso:

• tras fracaso de amoxicilina a las 48-72 horas.

• infecciones causadas por bacilos entéricos o gérmenes Gram negativos como H. influenzae: estas circunstancias pueden ocurrir en OMA y sinusitis aguda en niños < 2 años y/o que no responden a amoxicilina en 48-72 horas, en pacientes institucionalizados, en patologías como exacerbaciones de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), pacientes inmunodeprimidos y en pacientes con antibioterapia reciente.

Evitar el uso de macrólidos en las infecciones respiratorias de supuesta etiología neumocócica, tanto en población pediátrica como en población adulta.

Se debe iniciar el desarrollo de los Programas de Optimización de Antibióticos (PROA) multidisciplinares (Atención Especializada y Atención primaria), como apoyo clínico en la toma de decisiones del tratamiento antibiótico.

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Recomendaciones SESCAM

El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos y niños debe contemplar siempre la administración de un antibiótico tan pronto como sea posible (predicción de mortalidad CRB65 para clasificar la gravedad de la NAC en leve-moderada o moderada-grave y para decidir sobre la derivación del paciente al medio hospitalario, la elección del tratamiento y duración del mismo).

En la NAC leve-moderada en adultos y en neumonía pediátrica se debe cubrir el neumococo resistente a penicilinas y a macrólidos: amoxicilina, 1 g/8 h en adultos y 80-90 mg/kg/día repartido en 3 tomas en población pediátrica.

En NAC leve-moderada hay ciertas situaciones clínicas donde se debe cubrir no sólo el neumococo resistente sino también H. influenzae.

Los casos de NAC moderada-grave son candidatos a derivación hospitalaria: fluoroquinolona (levo- o moxifloxacino, en caso de L- Pneumophila

Según Sanford Guide to the antimicrobial therapy 2019:azitromicina o levofloxacino

Según UptoDate 2019: levofloxacino o azitromicina.

En todo paciente con NAC debe realizarse un control clínico a las 48-72 horas de iniciar el tratamiento empírico.

En NAC leve o moderada la duración dependerá de la evolución, ya que no se observan diferencias de eficacia entre tratamientos de corta duración (5-7 días) y los de larga duración (7-10 días) con evolución positiva y sin fiebre a las 48-72 horas.

En bronquitis aguda (BA), sin signos de alarma o comorbilidades, los antibióticos no están recomendados. La purulencia forma parte de la bronquitis y su presencia no implica sobreinfección bacteriana en pacientes sin enfermedad pulmonar crónica. El tratamiento de elección es amoxicilina 500mg/8h y en caso de sospecha por Bordetella pertussis, macrólidos.

En reagudización infecciosa de la EPOC, la presencia de criterios de Anthonisen y la gravedad de la EPOC orientarán la adecuación y el antibiótico de elección. El tratamiento de elección es amoxicilina/clavulánico, estando indicado en:

• EPOC leve-moderada (500/125mg cada 8 horas) en presencia de dos criterios, si uno de ellos es esputo purulento o coexisten otros factores de riesgo de mal pronóstico como fiebre.

• EPOC grave (875/125mg cada 8 horas) en presencia de esputo purulento, o un criterio más factores de riesgo de mal pronóstico.

La duración recomendada es de 7 días, salvo en pacientes institucionalizados, donde puede extenderse a 10. Levofloxacino 500 mg/12 horas sólo se considera de elección en EPOC grave cuando se sospecha de infección por P.aeruginosa.

En faringoamigdalitis (FAA) se recomienda averiguar si está causada por Streptococcus pyogenes betahemolítico grupo A (EBHGA), que es la que se beneficia del tratamiento antibiótico. El tratamiento de elección por su alta sensibilidad es Penicilina V o amoxicilina a dosis bajas durante 10 días. La mejor estrategia terapéutica en el diagnóstico y tratamiento de la FAA es la combinación de los criterios de predicción clínica (Centor-McIsaac) con el Test Rápido de Detección Antigénico (TDRA).

En la Otitis Media Aguda (OMA) el tratamiento de elección y su duración difieren según la edad y la gravedad.

• La antibioterapia está indicada en < 2 años y en adultos y niños de cualquier edad con síntomas graves (otalgia severa o fiebre >39º en las 24 horas previas).

• La duración recomendada es de 10 días en < 2 años, o en > 2 años con signos severos y con posible sinusitis o faringitis concomitante, mientras que puede limitarse a 5 días en el resto de las situaciones.

Amoxicilina a dosis altas es el tratamiento de elección, salvo en niños < 6 meses o tras fracaso a las 48-72 horas del tratamiento con amoxicilina, donde se recomienda amoxicilina-clavulánico.

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Uso prudente de antibióticos en infecciones urinarias

Recomendaciones SESCAM

En bacteriuria asintomática el tratamiento antibiótico no está recomendado, salvo en embarazadas o previo a cirugía urológica, en: mujeres premenopáusicas no embarazadas, postmenopáusicas, varones sanos, diabéticos, ancianos, pacientes institucionalizados, lesionados medulares, pacientes con dispositivos urológicos, con catéteres de nefrostomía o endoprótesis uretrales, con candiduria, sondados, inmunodeprimidos ni en trasplantados, incluidos los renales después de los 6 primeros meses.

La elección del tratamiento antibiótico empírico de cualquier infección del tracto urinario (ITU) debe apoyarse en el conocimiento de las resistencias locales.

Fosfomicina trometamol en dosis única de 3 g es el antibiótico de elección en cistitis agudas no complicadas y en la profilaxis de la cistitis recurrente en la mujer. En profilaxis debe repetirse cada 10 días durante 6-12 meses.

En ITU complicadas la elección del antibiótico ha de venir guiada por antibiograma y seguir pautas largas de tratamiento (7-14 días). Si no es posible esperar al antibiograma, se puede tratar con amoxicilina/clavulánico, fluoroquinolonas o cefalosporinas, evitando antibióticos cuyas resistencias a E. coli superen el 20%.

En el paciente sondado no se recomienda la profilaxis antibiótica de manera sistemática en el recambio de sonda.

Evitar las fluorquinolonas en ITU no complicadas y en cistitis recurrentes en la mujer.

El tratamiento de las ITU en niños < 3 meses se realiza en el medio hospitalario, ya que se consideran potencialmente graves. Ante sospecha fundada de ITU febril pediátrica (> 3 meses) iniciar el tratamiento antibiótico de forma rápida.

En ITU afebriles pediátricas es adecuado utilizar tanto amoxicilina/clavulánico como cefalosporinas de 1ª o 2ª generación y fosfomicina (en > 6 años).

Guía Antibióticos Sacyl 2019

A este respecto, la Guía Antibióticos Sacyl 2019 hace las siguientes recomendaciones:

guía sacyl antibióticos2

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Síntomas del tracto urinario inferior, ¿cómo y cuándo tratar?

Recomendaciones SESCAM

En pacientes con sintomatología leve-moderada (IPPS<8) y poca afectación de su calidad de vida se recomienda una terapia no farmacológica: consejos sobre el estilo de vida (evitar líquidos antes de dormir, reducir el consumo de cafeína y alcohol, doble micción, evitar sedentarismo).

Iniciar el tratamiento farmacológico sólo en estos casos:

• Pacientes que presenten molestias por los síntomas, en los que el tratamiento no farmacológico no se haya mostrado útil, o no sea apropiado (síntomas moderados-severos)

• o tras haber sido derivado al especialista por: síntomas severos (IPPS ≥20); síntomas obstructivos con complicaciones; anormalidades en el examen prostático; síntomas tras el tratamiento invasivo; hematuria en ausencia de infección.

Ante síntomas moderados-graves el tratamiento debe iniciarse con un α-bloqueante (doxazosina, terazosina, alfuzosina, tamsulosina, silodosina).

En ancianos se debe utilizar un α-alfabloqueante uroselectivo (preferentemente alfuzosina, tamsulosina) (por el riesgo de hipotensión ortostática).

En caso de intolerancia a los α-bloqueantes, próstatas grandes (> 40ml) o PSA > 1,4 ng/ml, se deben usar los inhibidores de la 5α-reductasa.

Ante síntomas predominantemente irritativos se recomienda usar los anticolinérgicos. Oxibutinina y trospio son los considerados como más eficientes del grupo.

En vejiga hiperactiva el mirabegrón se considera tratamiento de 2ª línea.

La combinación dutasterida + tamsulosina sólo debe emplearse en pacientes con síntomas moderados-graves, próstatas grandes (> 40 ml) y alto riesgo de progresión, que no respondan a dosis máximas de α-bloqueante.

La combinación α-bloqueante + anticolinérgico sólo debe usarse en pacientes con síntomas de llenado tratados con un α-bloqueante en monoterapia, ausencia de síntomas obstructivos graves y siempre que el volumen residual postmiccional sea bajo.

No se recomienda la combinación α-bloqueante + inhibidor de la 5α- reductasa a dosis fijas durante las fases iniciales del tratamiento.

No se recomienda el uso de fitoterapia en el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata (HBP).

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Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo

Revisión de texto y maquetación: Beatriz T. Jiménez Arribas