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Abordaje y casos clínicos en neumonía comunitaria
Ojo de Markov número setenta y ocho - noviembre 2018
La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria de vías bajas en pacientes no hospitalizados o institucionalizados y que no han sido ingresados en un hospital en los 14 días previos al inicio de los síntomas. Se excluyen las neumonías que afectan a pacientes con cáncer e inmunodeprimidos.
La etiología viene condicionada, fundamentalmente, por factores como la situación basal del paciente (edad, comorbilidad) y la gravedad de la infección. Si bien el patógeno causante de la NAC es desconocido en un gran número de casos, el más frecuente es S. pneumoniae. Otros microorganismos implicados son: Mycoplasma Pneumoniae, Haemophilus influenza, Legionella spp, Chlamydophila pneumoniae y virus respiratorios.
En Atención Primaria no se recomienda la realización de pruebas microbiológicas para identificar la etiología.
El diagnóstico en el medio extrahospitalario se basa en criterios clínicos y radiológicos, siendo esencial la valoración pronóstica y de gravedad del paciente (ver apartado "Aspectos Clave") antes de instaurar el tratamiento empírico, que debe iniciarse siempre de forma precoz tras el diagnóstico.
En pacientes de bajo riesgo con sospecha clínica de NAC no se considera imprescindible realizar una radiografía de tórax (Rx), salvo que existan dudas en el diagnóstico o que la evolución clínica no sea la adecuada. La Rx permite realizar un diagnóstico diferencial y descartar complicaciones (el derrame pleural es la causa más frecuente de mala evolución).
Selección de tratamiento (actualización Guía Sacyl 2018)
(*) La duración del tratamiento dependerá de la evolución del paciente (ver Ojo de Markov nº 55). En neumonías de baja o moderada gravedad, se recomiendan pautas cortas (5 días) siempre que la evolución sea positiva y que la fiebre haya desaparecido en las 48-72 h anteriores (o sea, si los últimos tres días está afebril). Si los síntomas no mejoran después de tres días, considerar tratamientos más largos (7-10 días).
Medidas no farmacológicas
Reposo, buena hidratación, abandono del tabaco en los fumadores y evitar el humo del tabaco.
Observaciones generales
Diagnóstico y valoración pronóstica
La clínica se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionados con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, incluyendo fiebre > 38º, tos, expectoración, dolor torácico, disnea, crepitantes y taquicardia (> 100 lpm) en presencia de un infiltrado (alveolar o intersticial) en la radiografía de tórax no atribuible a otra causa.
Diagnóstico de sospecha: algunas características clínicas pueden orientar la etiología del cuadro: el cuadro típico (cuadro agudo, fiebre alta con escalofríos, dolor pleurítico y semiología de condensación) es más frecuente en NAC por S. pneumoniae o por H. influenzae (más frecuente en pacientes de edad avanzada y con enfermedades subyacentes) y el síndrome atípico (cuadro subagudo, no escalofríos, tos irritativa, síntomas extrarrespiratorios y auscultación frecuentemente normal) se asocia más a Mycoplasma ó Chlamydophila. Legionella pneumophila y puede originar formas clínicas combinadas con frecuentes manifestaciones gastrointestinales y afectación neurológica multisistémica. En ancianos, la neumonía puede cursar sin fiebre, aparición de confusión, deshidratación y empeoramiento de enfermedades subyacentes.
Valoración pronóstica: el espectro de gravedad de la neumonía es muy variable, por lo que es esencial evaluar el pronóstico antes de plantear si se hará tratamiento ambulatorio u hospitalario. Se han diseñado diversas herramientas de evaluación pronóstica, siendo la CRB65 la más utilizada en atención primaria:
CRB65: a cada parámetro se le asigna un punto.
C: confusión mental
R: frecuencia respiratoria elevada (≥ 30 respiraciones/min)
B: presión arterial baja (sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg)
65: edad ≥ 65 años
Aunque las escalas pronósticas son una herramienta útil para el manejo de las neumonías, el juicio clínico es esencial para decidir el abordaje de cada caso.
Derivacion del paciente al hospital
Se valorará derivar al hospital en las siguientes situaciones:
- pacientes con puntuación en la escala CRB65 > 1
- Alteración importante en la Rx de tórax
- Descompensación de la enfermedad de base
- Falta de respuesta al tratamiento antibiótico
- Dificultad para el tratamiento oral o ambulatorio
- Hipoxemia
Valoración de respuesta al tratamiento
Debe realizarse un control clínico a las 48-72 h de iniciar el tratamiento empírico. La fiebre es el mejor índice de respuesta al tratamiento. Si no hay mejoría clínica y persiste fiebre elevada o empeoramiento de los síntomas, se procederá al cambio de tratamiento antibiótico o se derivará al hospital.
Seguimiento
La resolución radiológica de la NAC es casi siempre posterior a la clínica. Puede tardar entre 4 y 12 semanas. En pacientes con buena evolución no es preciso control radiológico, excepto en determinados casos, como personas de edad avanzada, fumadores o personas con factores de riesgo de cáncer de pulmón, pero nunca antes de las 6 semanas del tratamiento.
Seguridad
Amoxicilina-clavulánico: La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (Nota Informativa ref.2006/01
) ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad aguda de amoxicilina/clavulánico (utilizar solo en sospechas de etiología bacteriana resistente a amoxicilina por producción de betalactamasas).
Macrólidos y fluoroquinolonas: prolongan el intervalo QT y tienen riesgo definido de causar Torsades de Pointes. Deben usarse con precaución en:
- Pacientes con prolongación congénita o adquirida del intervalo QT documentada.
- Caso de administración concomitante con otros principios activos que prolonguen el intervalo QT.
- Pacientes con alteraciones electrolíticas, en particular hipopotasemia o hipomagnesemia.
- Pacientes con bradicardia clínicamente relevante, arritmia cardiaca o insuficiencia cardiaca grave.
Además, moxifloxacino se ha asociado con alteraciones hepáticas y reacciones cutáneas graves (Nota Informativa de la AEMPS, ref 2008/04).
Otros
Se recomienda el uso de analgésicos y antipiréticos en caso de fiebre o dolor.
Prevención: Dejar de fumar. Vacuna antigripal anual y vacuna antineumococo en personas mayores y grupos de riesgo, siguiendo las recomendaciones de las campañas oficiales.
Resistencias: la excesiva utilización de antibióticos ha contribuido a la aparición de neumococos resistentes a macrólidos, beta-lactámicos y fluoroquinolonas. Las resistencias del neumococo a penicilinas pueden resolverse con la utilización de dosis altas (esto no es aplicable a la resistencia a macrólidos). La resistencia adquirida del neumococo (S. pneumoniae) no está mediada por beta-lactamasas, por lo que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia al uso de amoxicilina sola.
Aspectos clave
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En el adulto inmunocompetente, la NAC es causada por un gran número de patógenos, siendo el más frecuente Streptococcus pneumoniae o neumococo; le siguen los gérmenes atípicos, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, los virus respiratorios y Haemophilus influenzae. El tratamiento de la NAC suele ser empírico. Debe cubrir al neumococo, puesto que es el patógeno más prevalente y el que causa las formas más graves de neumonía. No está recomendado iniciar el tratamiento de la NAC con antibióticos frente a gérmenes atípicos, a no ser que se tenga clara sospecha de que la neumonía ha sido causada por alguno de estos patógenos (especies de Legionella, micoplasma, etc.) Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de neumonía causada por gérmenes atípicos, basado en las manifestaciones clínicas, no es preciso. La excesiva utilización de macrólidos o fluoroquinolonas ha contribuido a la aparición de neumococos resistentes a estos antibióticos. La política de antibióticos llevada a cabo en España en los últimos años ha conseguido frenar e incluso reducir los neumococos resistentes a penicilinas y macrólidos. En la actualidad, el orden de prevalencia de las resistencias del neumococo a antibióticos es: macrólidos > penicilinas > fluoroquinolonas. Las resistencias a penicilinas pueden resolverse con altas dosis, no ocurre lo mismo con las resistencias a macrólidos. Los antibióticos betalactámicos son efectivos frente a S. pneumoniae, incluso frente a cepas con sensibilidad reducida a la penicilina cuando el antibiótico es administrado a dosis altas. Por lo tanto, como tratamiento empírico, se recomienda amoxicilina 1 g/8 h. En pacientes con comorbilidad asociada y en pacientes institucionalizados, añadir ácido clavulánico. Los macrólidos deben restringirse para las sospechas de neumonías causadas por gérmenes atípicos. La azitromicina es la alternativa más adecuada por su posología y tolerancia. Las fluoroquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) deben reservarse para los fracasos terapéuticos y las formas más graves de neumonía. La evolución de la NAC debe ser vigilada en 48 o 72 horas. Si no hay mejoría clínica y es necesario modificar el tratamiento, las fluoroquinolonas son la mejor opción. |
A continuación, para ayudarte a mejorar tus conocimientos y habilidades clínicas, te proponemos dos casos clínicos con su resolución.
BIBLIOGRAFÍA
- Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria. 4ª ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2017.
- Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área del Aljarafe [en línea][consulta: 3 de marzo de 2018]
- Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical Guideline CG191. National Institute for health and Care Excellence (NICE). 3 December 2014.
- Pearls for the management of community acquired pneumonia (CAP). RX files Canadian Guidelines.
- Neumonia adquirida en la comunidad. INFAC 2016; vol 24-Nº 05.
- File T. Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting. UpToDate. Last updated: Jun 2017.
- Guía clínica de Neumonía adquirida en la comunidad. Fisterra.Fecha de la última revisión: 06/09/2017.
- Neumonía adquirida en la comunidad. Optimización del tratamiento. Sacylite 2010.
Autores
- Equipo PROA de Atención Primaria de Soria: Mª del Mar Álvarez García (Farmacéutica); Natalia Campos de Teba*; Rosa Mª Carnicero Laseca*; Ana Mª Delgado Ruiz*; Abilio José Fernández Vicente*; David González Trujillo*; Isabel Cristina López Mestanza (Microbióloga); Mª Milagros Martínez Ruiz (Pediatra AP). *Médico de familia
- Belén Calabozo (Dirección Técnica de Asistencia Farmacéutica)
Revisores:
Equipo PROA del hospital de Soria y equipo PROA de Burgos.
Maquetación, revisión de texto e imágenes: Beatriz T. Jiménez Arribas