Tipos de incidentes y sus causas
Los incidentes, según el daño que ocasionan al paciente se pueden calificar en:
-
-
- Incidentes sin daño
- Incidentes con daño (eventos adversos)
-
¿Por qué utilizar incidentes sin daño en nuestro sistema de notificación?
-
-
- Son más frecuentes (tenemos más oportunidades de aprender sobre los problemas de seguridad)
- Los incidentes sin daño comparten el proceso causal con los incidentes con daño (lo que aprendamos nos ayudará a prevenir también los incidentes más graves)
-
¿Qué causas son las que producen los incidentes?
Si tenemos en cuenta el famoso modelo de queso suizo desarrollado por Reason, los incidentes se producen cuando se da una situación de fallos activos (actos inseguros) y condiciones latentes (condiciones inseguras). Estas condiciones latentes tienen que ver con nuestra forma de trabajar: la tecnología que utilizamos, como trabajamos en equipo, factores ambientales, la formación que tenemos…
Por lo que para evitar que ocurran estos incidentes hay que establecer barreras para que esos agujeros que tenemos en seguridad no contribuyan a un incidente.
