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La Guía de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-), publicó a finales de 2018 la versión GOLD 2019, que revisa la de 2017 y en la que se han incluido las evidencias más recientes publicadas en la literatura desde enero 2017 a julio 2018 y se han actualizado algunas figuras y tablas que mejoran su apariencia y aportan claridad.

Destaca la revisión de los algoritmos del tratamiento inicial y de seguimiento de la EPOC estable.

Respecto de las versiones anteriores de GOLD, se puede consultar en nuestro portal el Ojo de Markov número 70: Abordaje de la EPOC: diferencias relevantes entre GOLD 2017 y GOLD 2016 y el destacado: Combinaciones de fármacos en la EPOC.

Diferencias y analogías en los tratamientos de EPOC estable en los últimos años (2016 - 2019)

Uno de los cambios más importantes que incorpora GOLD 2019 es la reducción de la carga terapéutica y la recomendación del tratamiento con monoterapia en la mayoría de los pacientes (A, B y C), sin disnea intensa ni exacerbaciones.

(ver herramienta de evaluación ABCD)

Tabla Gold 2019 recotada

Recomendación de tratamiento inicial GOLD 2019

Tratamiento Pacientes A

Pueden recomendarse tanto los broncodilatadores de corta como de larga duración (ya no se recomienda la combinación SAMA/SABA desde la revisión de 2018)

Tratamiento Pacientes B

La terapia inicial recomendada son los broncodilatadores de larga duración LABA o LAMA. Ya no recomienda la terapia con doble broncodilatación (LABA/LAMA) como tratamiento alternativo.

Tratamiento Pacientes C

Se recomienda un LAMA porque en la evidencia se ha demostrado que es superior en la prevención de las exacerbaciones. Ya no recomienda la terapia con doble broncodilatación (LABA/LAMA o LABA/GCI) como tratamiento alternativo.

Tratamiento Pacientes D

• Se considera como terapia inicial de elección un LAMA y valorar su efecto en la disnea y en las exacerbaciones y, en situaciones específicas, teniendo en cuenta ciertos criterios de gravedad, las combinaciones LAMA/LABA (si los síntomas son graves (CAT ≥ 20),sobre todo si se asocia congran disnea y limitación al ejercicio). Existe evidencia de que esta combinación es superior a los monocomponentes por separado, pero no se ha demostrado ventaja sobre los LAMA en la prevención de excacerbaciones. Y la combinación LABA/GCI (en los pacientes con un recuento de eosinófilos ≥ 300 células/µl y con historial de asma)

• No se contempla de inicio la triple terapia (LABA/LAMA/GCI)

• Los GCI pueden causar efectos adversos. Existe evidencia consistente del incremento del riesgo de neumonía con el uso de GCI (ver Ojo de Markov Portal del Medicamento Sacyl, número 32). Por tanto, solo deben utilizarse como terapia inicial tras considerar la relación beneficio/riesgo.

Seguimiento del tratamiento farmacológico de la EPOC estable

Si la respuesta al tratamiento inicial es apropiada, mantenerlo

Si no es así:

• Considerar tratar el síntoma predominante (disnea o exacerbaciones). Usar el protocolo de las exacerbaciones, tanto en las exacerbaciones como en la disnea. Situar al paciente según corresponda en el algoritmo en relación con el tratamiento actual y seguir indicaciones.
• Valorar la respuesta, ajustar la medicación y revisar.
• Estas recomendaciones no dependen de la evaluación de los grupos de pacientes ABCD realizada en el momento del diagnóstico

algoritmo2

(Imagen tomada y modificada de GOLD 2019)

En disnea persistente o limitación al ejercicio

> En pacientes con un broncodilatador de larga duración en monoterapia, se aconseja el uso de dos broncodilatadores. Si la adición de un segundo broncodilatador no mejora los síntomas, se sugiere volver de nuevo a la monoterapia. También se puede considerar el cambio de dispositivo o de molécula.

> En pacientes con LABA/GCI, puede añadirse un LAMA, para escalar así a la triple terapia.

Como alternativa, debe considerarse cambiar de LABA/GCI a LABA/LAMA si la indicación para GCI fue inadecuada (por ejemplo, si se utilizaron los GCI para tratar síntomas sin historia de exacerbaciones), o si ha habido una falta de respuesta al tratamiento con GCI, o si los efectos secundarios de los GCI justifican la interrupción.

> También se considerará como causa inadecuada a la respuesta del tratamiento una incorrecta técnica de inhalación o la falta de adherencia.

En exacerbaciones persistentes

> En pacientes tratados con broncodilatador de larga duración en monoterapia se recomienda la escalada a LABA/LAMA o LABA/GCI:

• LABA/GCI puede ser de elección en pacientes con historia sugerente de asma. Se puede identificar el recuento de eosinófilos sanguíneos en pacientes con mayor probabilidad de buena respuesta a los GCI.

  • En pacientes con 1 exacerbación/año, un recuento ≥ 300 eosinófilos sanguíneos/µl, los pacientes tienen mayor probabilidad de responder a los LABA/GCI.

  • En pacientes con ≥ 2 exacerbaciones moderadas/año o al menos 1 exacerbación grave que hayan requerido ingreso hospitalario en el año anterior, puede considerarse el tratamiento con LABA/GCI, si el recuento de esosinófilos sanguíneoses ≥ 100 células/µl; parece ser que hay mayor beneficio de los GCI en pacientes con exacerbaciones frecuentes y/o graves.

• LABA/LAMA, se sugieren dos opciones:

• Escalada a triple terapia con LABA/LAMA/GCI, que está recomendada si el recuento de eosinófilos sanguíneoses ≥ 100 céulas/µl, con una gran magnitud de respuesta y mayor probalilidad si el recuento es alto.
• Añadir roflumilast o azitromicina, si el recuento de eosinófilos es < 100 células/µl.

> En pacientes tratados con LABA/GCI, se recomienda escalada a triple terapia, añadiendo un LAMA (LABA/LAMA/GCI). Alternativamente, el tratamiento puede ser cambiado a LABA/LAMA si hay falta de respuesta a los GCI o si los efectos secundarios de los GCI justifican la discontinuación.

> En pacientes tratados con LABA/LAMA/GCI, en los que persisten las exacerbaciones, deben considerarse las siguientes opciones:

• Añadir un inhibidor de la disfosfodiesterasa-4 (IDPDE-4), roflumilast en pacientes con FEV1 < 50% y bronquitis crónica, especialmente si ha existido una hospitalización para una exacerbación en el año anterior.
• Añadir un macrólido, sobre todo para los que no son fumadores habituales, aunque debe considerarse la posibilidad del desarrollo de organismos resistentes.
• Suspender la terapia con GCI si aparecen efectos adversos (como neumonía) o no son eficaces. Sin embargo, un recuento de eosinófilos sanguíneos ≥ 300 células/µl identifica a los pacientes con mayor posibilidad de experimentar más exacerbaciones después de la retirada de los GCI y estos deben tener un seguimiento exhaustivo para poder detectar la recaída de las exacerbaciones.

Aspectos clave para el uso de broncodilatadores

• Se prefieren los LABA y LAMA frente a los broncodilatadores de corta duración, excepto en pacientes que solo presenten disnea ocasional (evidencia A) y para el alivio inmediato de los síntomas en pacientes que ya estaban en terapia de mantenimiento con broncodilatadores de larga duración.

• En general, los pacientes pueden iniciar terapia con broncodilatadores de larga duración en monoterapia (pacientes tipo A, B o C). En pacientes con disnea persistente en terapia con un broncodilatador se debe escalar a dos broncodilatadores (pacientes tipo D; evidencia A),

• Se recomiendan los broncodilatadores inhalados por encima de los broncodilatadores orales.

• Las teofilinas no están recomendadas a menos que otros broncodilatadores a largo plazo no estén disponibles o sean inasequibles (evidencia B).

Aspectos clave para el uso de agentes antiinflamatorios

• No se recomienda la terapia a largo plazo con GCI (evidencia A).

• Se puede considerar el tratamiento a largo plazo de GCI en asociación con LABA para pacientes con una historia de exacerbaciones a pesar de un tratamiento adecuado con broncodilatadores de larga duración (evidencia A).

• No está recomendada la terapia a largo plazo con glucocorticoides orales (GCO) (evidencia A).

• Puede ser considerada la adición de un inhibidor de la difosfodiesterasa-4 en pacientes con exacerbaciones, bronquitis crónica y obstrucción aérea grave o muy grave, a pesar de estar en terapia con LABA/GCI o LABA/LAMA/GCI (evidencia B).

• Puede considerarse terapia con macrólidos, en particular azitromicina, en exfumadores con exacerbaciones a pesar de tener terapia adecuada (evidencia B).

• No está recomendada terapia con estatinas para prevención de exacerbaciones (evidencia A).

• Los mucolíticos antioxidantes solo se recomiendan en pacientes seleccionados (evidencia A).

Enlaces GOLD: GOLD 2019 GOLD 2018 GOLD 2017 GOLD 2016

Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo

Revisión de texto, maquetación e imágenes: Beatriz T. Jiménez Arribas