Portal del Medicamento
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Abordaje de la EPOC: diferencias relevantes entre GOLD 2017 y GOLD 2016
Ojo de Markov número setenta - febrero 2018
La guía Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2017
, clasifica a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en pacientes tipo A, B , C o D, según la gravedad de sus síntomas.
En un destacado de nuestro Portal del Medicamento del mes de octubre, Combinaciones de fármacos en la EPOC, ya se expuso la herramienta de evaluación ABCD:
Imagen tomada y modificada de GOLD 2017
La clasificación de los pacientes y la recomendación de tratamiento según GOLD 2017 es:
Una organización independiente sin ánimo de lucro de Nueva Zelanda, que impulsa programas de desarrollo profesional para médicos de familia y otros grupos profesionales de la salud, ha valorado las diferencias fundamentales del abordaje en las estrategias del diagnóstico, manejo del tratamiento y prevención de la EPOC entre las guías GOLD de los dos últimos años (2016 y 2017). La GOLD 2017 incluye nuevas valoraciones y recomendaciones de tratamiento para pacientes con EPOC que modifican recomendaciones relevantes de la guía GOLD 2016.
Cambios que incorpora la GOLD 2017
El FEV1 ya no se considera la referencia para la selección de fármacos en el tratamiento de la EPOC.
La GOLD 2017 considera que los mejores parámetros para valorar tratamiento son los síntomas y las exacerbaciones. El FEV1 no siempre se correlaciona con la gravedad de los síntomas del paciente o su tasa de exacerbación, por lo que este parámetro puede sobre o subestimar la gravedad del paciente. La espirometría, sin embargo, sigue siendo un factor importante en el diagnóstico y la determinación de la EPOC, en combinación con los síntomas y la historia anterior de exacerbación.
En pacientes tipo A pueden recomendarse tanto los broncodilatadores de corta como de larga duración
Si los pacientes no obtienen suficiente beneficio con un broncodilatador, puede ser apropiado cambiar a otro alternativo. Una combinación SABA/SAMA es más efectiva para lograr un mejor control de los síntomas y de la función pulmonar que ambos fármacos aislados.
En pacientes tipo C el fármaco recomendado es un LAMA
Son pacientes con pocos síntomas pero un alto riesgo de exacerbaciones. Se prefiere un LAMA por dos motivos: porque es superior a un LABA en la prevención de las exacerbaciones y porque el uso de un GCI incrementa el riesgo de desarrollar una neumonía (ver Destacado Portal del Medicamento Sacyl - Anticolinérgicos de acción larga (LAMAS) y prevención de las exacerbaciones de EPOC)
La combinación de un LAMA/LABA es la opción de tratamiento preferente en pacientes tipo C de EPOC cuando a pesar del tratamiento con un LAMA solo, siguen teniendo exacerbaciones persistentes. Actualmente se prefiere la combinación LAMA/LABA a GCI/LABA, que era el tratamiento de elección en primera línea en pacientes tipo C en GOLD 2016.
En pacientes tipo D la combinación LAMA/LABA es el tratamiento de elección
Estos pacientes tienen muchos síntomas y un alto riesgo de exacerbaciones, por lo que requieren un tratamiento más intensivo y se recomienda, como primera línea de tratamiento, una combinación de LAMA/LABA porque:
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La combinación LAMA/LABA es superior a un broncodilatador en monoterapia en la mejora de los síntomas, de la función pulmonar y en la calidad de vida.
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La combinación LAMA/LABA se considera superior a LABA/GCI en la prevención de las exacerbaciones, en la mejora de los síntomas y en la calidad de vida.
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Los pacientes de tipo D tienen un mayor riesgo de neumonía cuando son tratados con un GCI, en comparación con los broncodilatadores de larga duración.
En el caso de que el paciente que toma un LAMA/LABA continúe desarrollando exacerbaciones, la GOLD recomienda actualmente la triple terapia con LAMA/LABA/GCI o cambiar la medicación a un GCI/LABA. Si las exacerbaciones persisten a pesar del tratamiento con triple terapia LAMA/LABA/GCI, se puede considerar retirar el GCI. (La GOLD 2016 recomendaba una combinación de GCI/LABA o un LAMA como primera línea de tratamiento. Tampoco se recomendaba retirar el GCI cuando el paciente presentaba exacerbaciones persistentes)
Riesgo de neumonía asociada con el uso de GCI
Existe evidencia consistente del incremento del riesgo de neumonía con el uso de GCI (ver Ojo de Markov Portal del Medicamento Sacyl, número 32). Sin embargo, una combinación de GCI/LABA puede ser apropiada como primera línea de tratamiento para algunos pacientes, como es el caso del síndrome de solapamiento o de overlap EPOC/asma.
Los factores de riesgo considerados en pacientes con EPOC tratados con GCI son:
- Fumadores habituales
- Edad > 55 años
- Historia anterior de exacerbaciones o de neumonía
- Un índice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2
- Un alto grado de disnea y/o limitación grave al flujo aéreo
Los pacientes en tratamiento con GCI/LABA que desarrollan más exacerbaciones pueden beneficiarse de la adición de un LAMA.
Autora: Mª Rosa Miranda Hidalgo
Maquetación, imágenes y revisión de texto: Beatriz T. Jiménez Arribas