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Los 20 mejores POEMS de 2019 para médicos de AP
A continuación se recogen los 20 POEM (Patient-Oriented Evidence that Matters -evidencia que importa orientada al paciente-) más relevantes del año 2019. Estos han sido seleccionados entre 254 estudios, tras la vigilancia periódica de 110 revistas de investigación y de más de 20.000 estudios de investigación y publicados por Ebell, Grad_ 2020
. Los miembros médicos de la Asociación Médica Canadiense calificaron estos POEM seleccionados por su relevancia, validez y predisposición al cambio en sus prácticas para los pacientes.
Un POEM debe informar al menos un resultado orientado al paciente, como la mejora de los síntomas, la morbilidad o la mortalidad. También debe estar libre de sesgos metodológicos importantes, mostrando resultados válidos y confiables. Y aplicado en la práctica clínica, los resultados deberían hacer que el médico de familia pudiera cambiar sus prácticas en virtud de los resultados obtenidos y pudiera adoptar nuevas prácticas beneficiosas o suspender las que se consideran ineficaces o dañinas. Esto debería mejorar los resultados del paciente.
Tabla 1. POEMS 2019
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Pregunta Clínica |
Respuesta Final |
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Hipertensión |
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1. ¿La ingestión antes de acostarse en lugar de la ingestión matutina de medicamentos para la hipertensión produce una mayor reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos con hipertensión? |
La administración del fármaco antihipertensivo a la hora de acostarse mejora la reducción del RCV: el ensayo de cronoterapia (Hygia) Este estudio encontró una reducción significativa en la mortalidad y la morbilidad entre los pacientes que tomaron sus medicamentos antihipertensivos una vez al día antes de acostarse en lugar de despertarse por la mañana. Aunque no hubo diferencias significativas en las tasas de adherencia entre la ingestión de antihipertensivos a la hora de acostarse y los tiempos de ingestión matutina en este estudio, las experiencias individuales pueden diferir en la práctica clínica. No obstante, es necesario individualizar esta recomendación general, teniendo en cuenta el fármaco y los valores de tensión del paciente a lo largo del día. El estudio Hygia está siendo revisado, por lo que los resultados se han de tomar con cautela, hasta que sean confirmados |
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2. ¿La medición de la presión arterial totalmente automatizada es más precisa que la esfigmomanometría manual? |
Las lecturas automatizadas en el consultorio de la PA (LAPA), solo cuando se registran correctamente con el paciente sentado solo en un lugar tranquilo, son más precisas que las lecturas de PA en el consultorio en la práctica clínica habitual y se evita el efecto de bata blanca. Son similares a las lecturas de PA diurnas. Según la evidencia, la LAPA ahora debería ser el método preferido para registrar la PA en la práctica clínica habitual. Ha habido cierta resistencia entre los médicos a adoptar la LAPA debido a la incertidumbre sobre sus ventajas en comparación con los métodos más tradicionales de registrar la PA durante una visita al consultorio. Hay dos conclusiones de este análisis. (1) La medición automatizada se adecúa mejor a la monitorización ambulatoria de la PA (el mejor predictor de eventos cardiovasculares) que la medición manual. (2) Las lecturas manuales son un promedio de 13,4 - 14,5 mm Hg (sistólicas) más altas que las lecturas diurnas ambulatorias o automatizadas en pacientes con HTA. |
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Medicina Conductual |
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3. ¿Qué medicamentos son efectivos en el tratamiento de pacientes con trastorno de ansiedad generalizada? |
Duloxetina, pregabalina, venlafaxina y escitalopram fueron los medicamentos más efectivos y mejor tolerados para el trastorno de ansiedad generalizada. En este MA de red, los medicamentos que tuvieron la mejor combinación de efectividad y tolerabilidad en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada fueron duloxetina, pregabalina, venlafaxina y escitalopram . También se encontró que la mirtazapina, la sertralina, la fluoxetina, la buspirona y la agomelatina eran eficaces y bien toleradas, pero estos hallazgos estaban limitados por tamaños de muestra pequeños. La quetiapina, la paroxetina y las benzodiacepinas fueron efectivas pero mal toleradas, en comparación con placebo. Este MA comparó algunos tratamientos farmacológicos del trastorno de ansiedad generalizada, pero no valoró otros antidepresivos; por otro lado, no incluyó tratamientos no farmacológicos como la terapia cognitivo-conductual, que también podría haber sido apropiado para algunos pacientes. |
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4. ¿Con qué frecuencia los pacientes no revelan sus síntomas durante una visita a su médico de atención primaria? |
Los pacientes a menudo no revelan síntomas importantes. Los síntomas que a menudo no se divulgan incluyen aquellos que los pacientes pueden considerar sensibles, como ansiedad, depresión y problemas sexuales o interpersonales. El paciente también se mostró remiso a la discusión en síntomas tales como cansancio y dificultad para dormir. El dolor articular fue el síntoma más frecuentemente comunicado. Es importante que los médicos de atención primaria sean conscientes de esto, busquen señales e informen a los pacientes para que sepan que deben comunicar estos síntomas. |
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5. ¿La falta de mejoría temprana de los síntomas en pacientes tratados por depresión predice el fracaso del tratamiento? |
La respuesta al tratamiento dentro de las primeras dos semanas predice una respuesta o remisión eventual, pero la falta de respuesta temprana no predice el fracaso del tratamiento. La falta de mejoria temprana no descarta respuesta o remisión, particularmente tras 12 semanas. De los no respondedores, el 29% sí respondió en la semana 6 y el 43% en la semana 12, lo que se tradujo en una reducción de las probabilidades del 51% en la semana 6 y el 69% en la semana 12. Examinar los síntomas individuales añade poco a la capacidad predictiva de la mejoría temprana. Los hallazgos del estudio sugieren que la adaptación rutinaria del tratamiento farmacológico debido a la mejoría temprana limitada a menudo sería prematura. |
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Cardiovascular |
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6. ¿Los niveles de lípidos en ayunas son más predictivos para los resultados cardiovasculares (CV) que los niveles de lípidos medidos sin ayunar? |
No se requiere que los pacientes ayunen para medir el nivel de lípidos. Las pautas recomiendan verificar los niveles de lípidos en pacientes sin ayuno. El estudio encontró que los niveles (en ayuno o no) son igualmente predictivos de eventos CV posteriores. Aunque los niveles de triglicéridos pueden ser ligeramente más altos en pacientes sin ayunar, los niveles de colesterol son similares en ambos grupos. Se obtienen resultados similares en los mismos individuos para la asociación con eventos coronarios y eventos incidentes de ECVA: IAM, ictus y muerte por ECVA. |
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7. ¿Son las estatinas efectivas en pacientes >75 años en prevención primaria? |
En pacientes > 75 años sin ECV, las estatinas no son efectivas. Las estatinas son efectivas para prevenir eventos coronarios importantes en pacientes > 75 años, pero este efecto es significativo solo en aquellos con ECVA establecida. Esto es consistente con los resultados del ensayo ALLHAT, que tampoco mostró ningún beneficio para la prevención primaria y además mostró una tendencia hacia el daño en > 75 años. La terapia con estatinas produce reducciones significativas en los principales eventos vasculares independientemente de la edad, pero hay menos evidencia directa de beneficio entre los pacientes > 75 años que aún no tienen evidencia de enfermedad vascular oclusiva. Esta limitación en la actualidad está siendo abordada por otros ensayos. |
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8. ¿La dosis baja de aspirina previene los eventos CV y la muerte relacionada con ECV en personas mayores sanas? |
No se recomienda administrar dosis bajas de aspirina para la prevención primaria cardiovascular en adultos mayores sanos. En el estudio ASPREE, de adultos ≥ 70 años de Australia o EEUU (≥65 años en negros o hispanos de EEUU) sin ECV, demencia o incapacidad, las dosis bajas de aspirina no redujeron la probabilidad de que estos pacientes experimentasen un evento CV importante durante casi cinco años de seguimiento. El uso de dosis bajas de aspirina como estrategia de PP en adultos mayores resultó en un riesgo significativamente mayor de hemorragia y no resultó en un riesgo significativamente menor de ECV en comparación con placebo. |
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9. ¿La aspirina mejora la supervivencia libre de discapacidad en personas mayores sanas? |
El uso de aspirina en personas mayores sanas no prolongó la supervivencia libre de discapacidad durante un período de 5 años, sin embargo condujo a una tasa más alta de hemorragia que el placebo. |
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10. ¿Cuáles son los beneficios y los daños de las dosis bajas de aspirina en adultos con diabetes mellitus (DM)? |
Se observan beneficios y daños asociados a la administración de dosis bajas de aspirina en adultos con DM. Durante un seguimiento medio de 7,4 años, ocurrieron eventos vasculares graves en un porcentaje significativamente menor de participantes en el grupo de aspirina que en el grupo de placebo (Rate ratio: 0,88; IC 0,79 - 0,97). Sin embargo, ocurrieron eventos hemorrágicos importantes (Rate ratio: 1,29; IC 95% 1,09 -1,52) en el grupo tratado con aspirina, en comparación con el grupo tratado con placebo. La mayor parte fueron hemorragias G-I y otras hemorragias extracraneales. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento en la incidencia de cáncer del tracto G-I. El uso de aspirina por tanto previno eventos vasculares graves en personas que tenían DM y ninguna ECV evidente, pero también causó eventos hemorrágicos importantes. Los beneficios absolutos fueron contrarrestados en gran medida por el riesgo de sangrado. |
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Detección del cáncer |
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11. ¿Cuál es el rendimiento de un programa de detección basado en la prueba inmunoquímica fetal (FIT) cada dos años durante 10 años? |
Para la detección del cáncer colorrectal, la prueba inmunoquímica fetal (FIT) se compara favorablemente con la colonoscopia. En una población sometida a cribado repetidamente con FIT, observamos una reducción significativa en la carga de enfermedad colorrectal, asociada con un uso eficiente de los recursos de colonoscopia en todo el programa. Por tanto, el menor riesgo de enfermedad entre las mujeres y los grupos de edad más jóvenes justifica protocolos de detección diferenciados más allá del tercer FIT. En un programa de detección de CCR basado en FIT, los principales parámetros de rendimiento (tasas de detección de neoplasia avanzada y positividad de FIT) alcanzan un estado estable ya en la segunda ronda, con la excepción de la tasa de detección de CCR, que continúa disminuyendo con las rondas posteriores. Después de cinco rondas de FIT, las tasas de detección acumuladas en la muestra del estudio fueron similares a las alcanzadas con colonoscopia. Se debe tener en cuenta la sensibilidad acumulativa de las FIT repetidas al evaluar la eficacia de la prueba. |
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12. ¿Es la FIT moderna para sangre oculta en las heces menos precisa en pacientes que toman aspirina, un anticoagulante o un medicamento antiinflamatorio no esteroideo? |
La aspirina, los anticoagulantes orales y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no interfieren con la FIT. El uso de estos medicamentos no tiene efectos clínicamente importantes sobre el valor predictivo positivo de FIT en una población de detección. |
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13. ¿Cuál es el riesgo de cáncer colorrectal en familiares de pacientes con cáncer colorrectal? |
Un historial familiar de cáncer colorrectal aumenta el riesgo personal. Las personas con un pariente de primer grado (padre, hermano o medio hermano) o dos familiares de segundo grado con cáncer colorrectal tienen un mayor riesgo de desarrollar el cáncer a lo largo de su vida en comparación con la población general (6% frente a 4%). Tener dos o más hermanos o un padre y un hermano con cáncer colorrectal aumenta el riesgo al 9%. |
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Infecciones |
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14. ¿Qué signos y síntomas son más útiles para excluir el diagnóstico de neumonía en adultos que viven en la comunidad con una infección respiratoria aguda? |
La combinación de signos vitales normales y hallazgos normales del examen pulmonar esencialmente descarta la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Los adultos que viven en la comunidad que presentan síntomas de infección aguda del tracto respiratorio pero signos vitales normales y hallazgos normales en un examen pulmonar tienen solo un 0.4% de probabilidad de NAC. |
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15. ¿Se puede tratar la faringitis estreptocócica en niños y adultos con cinco días de penicilina V oral? |
Un curso de tratamiento de cinco días para la faringitis estreptocócica alivia los síntomas, así como un curso de 10 días. La pauta de tratamiento con penicilina V, 800 mg/4 veces al día durante 5 días, no fue inferior en resultados clínicos a la de penicilina V, 1.000 mg/3 veces al día durante 10 días, en pacientes con faringoamigdalitis causada por estreptococos del grupo A. El número de recaídas y complicaciones no fue diferente entre los dos grupos de intervención. El tratamiento de 5 días con penicilina V,4 veces al día podría ser una alternativa al régimen de 10 días actualmente recomendado. Este no es el primer estudio que muestra beneficios similares con una duración más corta de amoxicilina/clavulánico oral, amoxicilina o cefalosporina. |
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16. ¿Cuánto duran los resfriados en los niños? |
Los síntomas del resfriado pueden durar hasta 3 semanas. La mayoría de las enfermedades respiratorias en los niños son leves, no requieren atención médica y generalmente no se observan ausencias escolares; sin embargo, los síntomas pueden durar hasta 3 semanas. Los padres pueden buscar apoyo de atención primaria en al menos 1 de cada 12 enfermedades. |
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Miscelánea (Varios) |
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17. ¿Qué anticoagulantes orales tienen el riesgo más bajo de causar sangrado del tracto gastrointestinal superior, y cuándo se reduce ese riesgo si se asociacia con un IBP? |
Entre los cuatro anticoagulantes orales (warfarina, rivaroxabán, apixabán y dabigatrán), apixabán tuvo la tasa más baja de hemorragia del tracto G-I superior Y se redujo aún más cuando se asociaba con un IBP. Entre los pacientes que iniciaron tratamiento con anticoagulantes orales solos, el riesgo de hospitalización por hemorragia del tracto G-I superior es mayor con rivaroxabán y más bajo con apixabán. La asociación con un IBP reduce el riesgo entre los pacientes que usan cualquier anticoagulante oral. Estos hallazgos pueden ayudar a informar de los riesgos y beneficios al elegir agentes anticoagulantes. |
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18. En pacientes con dolor agudo, ¿una dosis más alta de ibuprofeno produce un mayor alivio del dolor? |
Para aliviar el dolor, las dosis más bajas de ibuprofeno funcionan tan bien como las dosis más altas. Las dosis más altas de ibuprofeno para el alivio del dolor agudo no ofrecen más beneficios a los 60 minutos que una dosis única de 400 mg. Lo mismo se ha demostrado para el tratamiento crónico de la osteoartritis; no se necesita una dosis antiinflamatoria. Además, otro estudio mostró equivalencia entre dosis de 200 mg y 400 mg de ibuprofeno. El ibuprofeno oral administrado a dosis de 400, 600 y 800 mg tiene una eficacia analgésica similar para el alivio del dolor a corto plazo en pacientes adultos que se presentan en el servicio de urgencias con dolor agudo. |
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19. ¿Qué vacuna contra el herpes zoster es más efectiva? |
Shingrix funciona mejor que Zostavax, pero presenta mayor riesgo de eventos adversos. La vacuna zóster recombinante adyuvante (Shingrix) es mucho más efectiva que la vacuna viva atenuada (Zostavax). Sin embargo, la Shingris es mucho más probable que cause mayor riesgo de eventos adversos (dolor) en el lugar de la inyección. A diferencia de la vacuna viva, requiere dos dosis y, aunque no se demostró en los ensayos, el dolor agudo en el brazo podrían limitar la puesta de la segunda dosis requerida, y ambas dosis son necesarias para una respuesta inmune adecuada. |
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20. En pacientes mayores, ¿el ejercicio disminuye el riesgo de caídas, lesiones o resultados más graves? |
El ejercicio ayuda a prevenir caídas. El ejercicio a largo plazo se asocia con una reducción de caídas, caídas perjudiciales y probablemente fracturas en adultos mayores, incluidos aquellos con enfermedades cardiometabólicas y neurológicas. En una RS (46 estudios) y un MA (40 estudios) en pacientes > 60 años, el ejercicio regular de intensidad moderada, 2 ó 3 veces/semana puede disminuir la probabilidad general de caídas y lesiones resultantes en pacientes mayores, pero no disminuye el riesgo general de hospitalización y tampoco disminuye la mortalidad. |
Tomada y adaptada de American Family Physician . 2020; 101 (10): 608-617.
PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; CV: cardiovascular; RCV: riesgo cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; LAPA: lectura automatizada de presión arterial en el consultorio; MA: meta-análisis; ECVA: enfermedad cardiovascular arteriosclerótica establecida; IAM: infarto agudo de miocardio; PP: prevención primaria; AIT: accidente isquémico transitorio; DM: diabetes mellitus; G-I: gastro-intestinal; FIT: prueba inmunoquímica fecal (para screening cáncer de colon); RS: revisión sistemática; MA: meta-análisis; CCR: cancer colorectal
Se pueden consultar los POEMS de 2017 y 2018 en otros destacados del Portal del Medicamento
Cometario Elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo