Portal del Medicamento
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En 2016, NICE publicó
una guía en la que se plantea la situación de los pacientes con multimorbilidad (PMM) y la toma de decisiones respecto a los cuidados y tratamientos.
Esta guía aborda la optimización de la atención para adultos con multimorbilidad, para reducir la carga de tratamiento (polifarmacia y citas múltiples) y la atención no planificada. Su objetivo es mejorar la calidad de vida, promoviendo decisiones compartidas basadas en lo que es importante para cada persona, en términos de: tratamientos, prioridades de salud, estilo de vida y objetivos.
La multimorbilidad se refiere a la presencia de 2 o más problemas de salud a largo plazo. Se incluyen:
- Problemas de salud mentales y psíquicos, como diabetes o esquizofrenia.
- Problemas actuales, como la discapacidad en el aprendizaje.
- Síntomas complejos, como la fragilidad o el dolor crónico.
- Deterioro sensorial, como pérdida de vista o audición.
- Mal uso de alcohol o de otras sustancias.
Es preciso considerar un enfoque de atención que tenga en cuenta la multimorbilidad si se presentan las siguientes circunstancias:
- Si el paciente encuentra dificultad en el manejo de las actividades en la vida diaria.
- Si el paciente recibe cuidados de múltiples servicios y precisa servicios adicionales.
- Si tienen alteraciones físicas y mentales a largo plazo.
- Si existe fragilidad.
- Si ellos precisan cuidados de urgencias frecuentemente o no planificadas.
- Si tienen prescripción de múltiples medicamentos de forma habitual.
Recientemente, la red australiana de deprescripción ha desarrollado un protocolo de cinco pasos CEASE (Current medication, Elevated risk, Assess, Sort, Eliminate). Los autores consideran que son necesarias más herramientas de pronósticos y tablas de evidencia para lograr la implementación del proceso de deprescripción en la práctica clínica. De todos los criterios de deprescripción identificados, se seleccionaron aquellos de posible uso para PMM, basados en los siguientes criterios:
- Fueron desarrollados para PMM o pacientes muy similares (crónicos, pacientes mayores con comorbilidades, polimedicados, etc.)
- Fueron validados o, alternativamente, ampliamente usados en la práctica clínica y con al menos un estudio de calidad.
Por otro lado, la prescripción inapropiada para personas mayores contribuye al riesgo de aumento de reacciones adversas a medicamentos (RAM) y se han desarrollado varias herramientas para identificar la prescripción potencialmente inadecuada, siendo la de los criterios de Beers la más utilizada en nuestro entorno. Hay otra herramienta, los criterios STOP/START, publicados en 2009 y que se consideran más sensibles que los criterios de Beers. Estos no sólo detectan la prescripción inadecuada de ciertos fármacos, sino también la falta de prescripción por indicación. En 2014, se publicó una nueva versión STOPP/START.
En el portal del medicamento se ha publicado recientemente el documento "REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN EN EL PACIENTE ANCIANO. Listado de medicamentos susceptibles de ser inadecuados" elaborado por las farmacéuticas de las Gerencias de Ávila, Segovia y Salamanca. Basándose en los criterios STOPP-START, se identifican las situaciones clínicas en las que no se recomiendan determinados tratamientos, todo ello centrado en personas mayores.
Un grupo de españoles han validado y publicado unos criterios que identifican situaciones clínicas para la prescripción de fármacos aplicables a pacientes crónicos con multimorbilidad, los criterios LESS-CHRON (List of Evidence-baSed depreScribing for CHRONIc patients). La metodología desarrollada fue similar a otras herramientas (como los criterios STOPP/START y Beers), utilizando la técnica Delphi por consenso.
Se seleccionaron 27 criterios para ser incluidos en la lista final que se muestra en la siguiente tabla:
ADOs: antidiabéticos orales; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IMC: índice de masa corporal; FR: factor de riesgo; SCA: síndrome coronario agudo; DAP: doble antiagregación plaquetaria; PA: presión arterial; HBP: Hipertrofia benigna de próstata; EA: enfermedad de Alzheimer; GDS: Geriatrics Depression Scale; Índice PROFUND determina el pronóstico de mortalidad a 1 año
Fortalezas de los criterios LESS-CHRON
- Son criterios útiles como guía para la revisión del plan terapéutico, identificando los tratamientos candidatos a valorar deprescripción. Es importante llevar a cabo esta actuación tras una adecuada información al paciente. Se han elaborado por un equipo de farmacéuticos y médicos, desde el hospital y desde el ámbito de la atención primaria. Este enfoque multidisciplinar podría ser útil para superar las barreras conocidas de la deprescripción. Además son españoles, por lo que se adecuan a la organización sanitaria de este país.
- Con objeto de validar los criterios, hay un estudio de deprescripción en marcha con estos criterios, que está llevando a cabo la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
Limitaciones de los Criterios LESS_CHRON
- No se ha contado con profesionales de enfermería en el panel de expertos.
- Algunos criterios no están basados en evidencias sólidas.
Conclusiones
- Los criterios de deprescripción LESS-CHRON, diseñados y validados en el sistema sanitario español, de aplicabilidad para pacientes crónicos con multimorbilidad, se consideran adecuados para su utilización en la práctica clínica habitual.
- El objetivo de esta herramienta no debe ser una lista de criterios de obligado cumplimiento, sino un eslabón más en el complicado proceso de la deprescripción.
- La deprescripción es una actividad relevante dentro de la revisión del plan terapéutico. Para llevarla a cabo adecuadamente se requiere abordar de forma global los procesos del paciente, identificando los beneficios y riesgos de los medicamentos teniendo en cuenta la situación clínica y edad del paciente.
En el Portal del Medicamento, hay más contenidos publicados relacionados con la deprescripción. Si te interesan, puedes acceder a ellos:
Lista STOPP-FRAIL en pacientes frágiles
Retirada de benzodiacepinas, una experiencia en Sacyl
Choosing Wisely (elegir sabiamente) de asociaciones médicas canadienses
Recomendaciones del "no-hacer" en tratamientos farmacológicos
Guía NICE del paciente pluripatológico
Choosing Wisely en Psiquiatría: 13 cosas que no se deberían hacer
Deprescripción de benzodiacepinas ¡Sí se puede!
Medicamentos a evitar. Actualización 2017
Medicamentos a evitar. Actualización Prescrire 2015
Estrategias en personas mayores
Deprescripción en ancianos: un proceso laborioso. Ojo de Markov nº 51. Julio 2016.
Campaña semFYC: Recomendaciones "No hacer" en la atención urgente
Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo