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Se considera que un paciente está polimedicado cuando de manera habitual toma más de cinco fármacos, aunque el tratamiento farmacológico sea adecuado porque los beneficios potenciales superan los posibles riesgos. Hay que tener presente que en los pacientes ancianos la poli-medicación aumenta el riesgo de reacciones adversas, de deterioro de la función física y cognitiva, y de ingreso hospitalario. De hecho se sabe que la reducción de determinadas clases de medicamentos puede disminuir los eventos adversos y mejorar la calidad de vida. Sin embargo son muy limitados los datos de cómo abordar la polifarmacia en las personas mayores, especialmente aquellas con pluri-patología, deterioro cognitivo o fragilidad.

Se conoce la importancia de la participación del paciente en el proceso de deprescripción mediante la toma de decisiones compartidas. Existen recomendaciones para la deprescripción de medicamentos de amplia utilización en ancianos: Inhibidores de la Bomba de Protones, Benzodiacepinas. Sin embargo, hay poca información sobre la manera de llevarlo a cabo en estos pacientes.

En una interesante revisión publicada en el BMJ 2016, se repasan los 4 pasos que supone el proceso de decisión compartida en la deprescripción.

Pasos y consejos del proceso de decisión compartida en la deprescripción en ancianos

tabla pasos consejos deprescripción

Cuándo iniciar la discusión sobre deprescripción

La prescripción de un fármaco suele ser sencilla ya que viene derivada de un nuevo diagnóstico, un nuevo síntoma o el resultado de una prueba analítica. Sin embargo, está menos claro cuándo se debe considerar la finalización de un tratamiento. Las situaciones desencadenantes pueden ser: el número de medicamentos (si superan los 10), un nuevo síntoma debido a una reacción adversa, falta de eficacia, medicación innecesaria, falta de adherencia al tratamiento o cambio en las prioridades terapéuticas. La mayoría de estas situaciones solo pueden ser identificadas en el contexto de una revisión de la medicación. Y estas revisiones, con frecuencia, se asocian a momentos de transición: alta hospitalaria, un nuevo diagnóstico, un médico nuevo o una interconsulta.

Las actitudes de los ancianos hacia los medicamentos

Las personas ancianas no conciben que la deprescripción sea posible y es fundamental explicárselo bien. Los médicos suelen ser reticentes a iniciar una conversación sobre deprescripción con los pacientes, en la creencia de que estos valoran mucho los medicamentos y pondrán resistencia a la retirada del fármaco y por el riesgo de que interpreten la deprescripción como un abandono o una falta de cuidado. Existe evidencia que demuestra que las actitudes de los ancianos pueden ser contradictorias, llegando a tener simultáneamente una actitud positiva tanto para tomar medicamentos como para reducirlos.

La relación de los ancianos con el médico

La predisposición de los ancianos hacia la polifarmacia o hacia la deprescripción depende en gran parte de las habilidades de comunicación del profesional, de experiencias anteriores y del grado de confianza que el paciente tenga en el propio médico.

Los pacientes presuponen que sus medicamentos son fundamentales si han estado tomándolos durante muchos años. El lenguaje utilizado por los médicos cuando se comienza un tratamiento es muy importante. Por ejemplo, si a un paciente se le dice que va a necesitar la medicación "para el resto de su vida", el momento de debatir con él acerca de la retirada de este tratamiento puede ser difícil y generar más ansiedad.

Los pacientes ancianos creen que sus médicos ya saben lo que prefieren, lo que puede reducir su percepción sobre la necesidad de involucrarse en la toma de decisiones.

Las actitudes ante la deprescripción

Existe una tendencia a mantener el "statu quo", a que la situación continúe como está, a no modificar nada, especialmente si ha permanecido así durante años. Un concepto relacionado es la inercia clínica o terapéutica: se reconoce el problema, pero se falla en la actuación. Este concepto se usa para explicar la inadecuada infra-prescripción, pero también se puede aplicar a la no deprescripción de tratamientos inadecuados. Existe una tendencia a considerar más perjudiciales los daños derivados de una acción que los de una inacción, de manera que se está más dispuesto a correr el riesgo de causar daños por omisión que por acción. Paradójicamente, una vez que una persona está tomando una medicación, se percibe como inacción continuar con el tratamiento, mientras que abandonarlo se considera una acción.

Las Guías clínicas y la coordinación

Los médicos de atención primaria se sienten capacitados a la hora de retirar medicamentos una vez que los síntomas han sido aliviados o han desaparecido, pero muestran menos seguridad a la hora de deprescribir medicamentos preventivos ya que, según comunican, sienten la presión de las guías clínicas para prescribir terapias preventivas, a pesar de saber que los potenciales perjuicios de la poli-medicación pueden superar los posibles beneficios a largo plazo. Es necesario el desarrollo de guías clínicas para el abordaje en pacientes ancianos con pluri-patología que incluyan el periodo después del cuál debería revisarse la continuidad de los nuevos tratamientos.

Por otro lado, la falta de comunicación y cooperación entre el médico de atención primaria y el médico especialista es un obstáculo para la deprescripción en atención primaria y puede generar situaciones de desconfianza o preocupación en el paciente.

La decisión de deprescripción

Los médicos de atención primaria reconocen la dificultad a la hora de informar a los pacientes sobre los riesgos de que sufran un evento, sobre las incertidumbres en el efecto de un fármaco o de hablar de la eficacia de los fármacos en términos de probabilidades. Existen herramientas que pueden apoyar las explicaciones dirigidas a pacientes:

La decisión de retirar medicamentos debe hacerse utilizando una estrategia por etapas, monitorizando y vigilando adecuadamente posibles efectos indeseados y síndromes de retirada.

Autores: Juan Sebastián Gil Alonso y Alejandra García Ortiz - Dirección Técnica de Farmacia