La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, ha establecido un marco normativo común en materia de historia clínica mediante la regulación, con carácter básico, del contenido, el uso, la conservación, el acceso y la custodia.


En el ámbito de Castilla y León, Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud, proclama el derecho de los usuarios a que quede constancia documental de todo el proceso sanitario por escrito o en soporte técnico adecuado y en cualquier caso legible, y se remite a un desarrollo reglamentario posterior. El Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la historia clínica, desarrolla la Ley referida en lo relativo a la historia clínica surgida de la asistencia sanitaria y contempla aspectos como el contenido, el uso, el acceso o la conservación.


1. ¿Qué es la historia clínica?

Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de su proceso asistencial.


2. ¿ Cuál es la finalidad de la historia clínica ?

La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Pero también puede utilizarse con fines epidemiológicos, de salud pública, judiciales, de investigación y de docencia, así como en las funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación.


3. ¿Quiénes están obligados a cumplimentar la historia clínica?

La cumplimentación de la historia clínica será responsabilidad de los profesionales que intervengan en la asistencia sanitaria con independencia de la titularidad pública o privada del centro, servicio o establecimiento donde se preste.


4. ¿Qué significa que la historia clínica será única por paciente en el ámbito del Sistema de Salud de Castilla y León ?

Que toda la información relativa al paciente, tanto la surgida en atención primaria como en atención especializada, se va a encontrar reunida de modo que el profesional que atienda al paciente pueda acceder a esa información desde un centro, servicio o establecimiento distinto a aquél donde se ha generado, siempre que ambos estén dentro del Sistema de Salud de Castilla y León. Además, supondrá una mejora en el manejo, acceso, custodia y conservación de la historia clínica. Para ello, es preciso que las historias clínicas estén informatizadas. Entre tanto, la historia clínica será única por centro.


5. ¿ Quiénes pueden acceder a la historia clínica ?

Pueden acceder a la historia clínica con los límites legalmente previstos:

- los profesionales que presten la asistencia sanitaria
- el paciente
- los familiares o vinculados de hecho
- otros

6.¿Tienen acceso todos los profesionales sanitarios a la historia clínica?
Puesto que el fin principal de la historia clínica es el asistencial, podrá acceder a ella el personal sanitario pero sólo aquel que de modo directo esté implicado en su diagnóstico y tratamiento.

Con el fin de asegurar la confidencialidad de los datos que figuran en ella, el centro establecerá niveles de acceso para las distintas categorías de personal sanitario.

7. ¿Cómo puede acceder el paciente a su historia clínica?

El paciente que quiera acceder a la historia clínica habrá de dirigirse al servicio o unidad de admisión y documentación clínica o unidad con funciones análogas. Habrá de solicitarlo por escrito en el que constarán sus datos identificativos e indicará el proceso y los documentos a los que quiere acceder.


Podrá acceder a todos los documentos de la historia clínica, salvo a los datos aportados por terceras personas recogidos en interés terapéutico del propio paciente y a las denominadas anotaciones subjetivas de los profesionales, salvo que aporte la autorización expresa de esas terceras personas o los profesionales no opongan la reserva de sus anotaciones subjetivas.


Si quiere obtener copia, bien la solicitud o bien la retirada, deberá efectuarse de forma presencial y previa identificación del paciente o su representante. En el primer caso, en la solicitud deberá especificar la forma en la que desea se le entregue la documentación.


Si actúa a través de representante, éste deberá estar debidamente acreditado.


8. ¿Pueden acceder los familiares o vinculados de hecho a la historia clínica del paciente?

No, si no cuenta con autorización del propio paciente para ello.


No obstante, cuando el paciente haya fallecido, podrán acceder a su historia clínica siempre que el paciente no lo hubiera prohibido expresamente y así se acredite.


El acceso estará sometido a los límites y procedimiento establecido para el acceso por el propio paciente.


9. ¿ Qué otras personas pueden acceder a la historia clínica?

Puesto que la historia clínica puede ser utilizada con otros fines distintos del asistencial, hay otros sujetos e instituciones que pueden tener acceso a ella, pero este acceso tendrá un carácter restrictivo y, por ello, se limitará a la documentación estrictamente necesaria y, siempre que sea posible, se preservará el anonimato.


Salvo para estos supuestos y otros expresamente establecidos en la legislación sobre protección de datos, el paciente habrá de dar su consentimiento expreso para poder acceder a la historia clínica.


10. ¿ A quién le corresponde la responsabilidad de la gestión y custodia de las historias clínicas?

La responsabilidad en la gestión y custodia de las historias clínicas la tiene la dirección del centro.


Cuando se trate de profesionales sanitarios que desarrollan su actividad en el ámbito privado a título individual, siempre que lo hagan a través de sus propios medios materiales y personales son responsables de la gestión y custodia de las historias clínicas que generen. En caso contrario, la responsabilidad será del centro donde desarrollen su actividad.


11.¿Ha de conservarse mi historia clínica indefinidamente?

Algunos de los documentos que forman la historia clínica es preciso conservarlos indefinidamente, por ejemplo: el consentimiento informado, el informe de quirófano o de registro de parto y el informe clínico de alta.


Otros documentos podrán destruirse cuando no sean trascendentales por motivos asistenciales, de salud pública epidemiológicos, de investigación, judiciales o por razones de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, y siempre que hayan pasado 5 años, por ejemplo: la hoja clínico-estadística, la solicitud y autorización de ingreso y el informe de urgencia.