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• LAMA (tiotropio para los pacientes ≥ 6 años), en inhaladores separados o pacientes ≥ 18 años en inhaladores combinados ("triples").

• Anti-IgE (omalizumab SC, en ≥ 6 años) para el asma alérgica grave.

• Anti-IL-5 (mepolizumab SC, ≥ 6 años, o reslizumav IV, ≥ 18 años), o anti-IL-5R (benralizumab SC, ≥ 12 años), o anti-IL-4Rα (dupilumab SC, ≥ 12 años), para el asma eosinofílico grave/tipo 2.

• Anti-TSLP (tezepelumab SC, ≥ 12 años), para el asma grave.

• Azitromicina como complemento, tres días a la semana, reduce las exacerbaciones, pero aumenta la resistencia a antibióticos.

• Identificación de nuevos factores de riesgo para la aparición de asma (sobrepeso u obesidad de la embarazada) o de desencadenantes de crisis o exacerbaciones (cambios climáticos extremos).

• Evidencia más fuerte del impacto que supone para el riesgo futuro del asma, las crisis y exacerbaciones recurrentes, ocasionando una pérdida acelerada de función pulmonar y, en consecuencia, una potencial peor respuesta al tratamiento futuro.

• Incorporación de las principales conclusiones del reciente consenso REMisión en Asma (REMAS): ya visto en el apartado anterior.

• Descripción de la transición entre los diferentes niveles asistenciales, de la atención médica infantil a la del adulto, en el paso del niño-adolescente a la del adulto asmático.

• Identificación (por el grupo de trabajo GEMA-POLINA) de 8 posibles escenarios de tratamiento combinado en pacientes con asma grave (controlada o no, con o sin anticuerpos monoclonales) y de rinosinusitis crónica con poliposis nasal (RSCcPN), operada o no previamente.

• Descripción de las posibles causas de respuesta subóptima al tratamiento biológico del asma grave no controlada (AGNC) y propuesta de actuación racional con 5 acciones secuenciales antes del cambio de anticuerpo monoclonal.

• Asunción de los nuevos criterios de tratamiento continuo con glucocorticoides orales (corticodependencia) en asma propuestos en el reciente consenso español sobre dicho tema.

• Actualización de los criterios diagnósticos y terapéuticos de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA).

• Aspectos clave en el Paso 3 de la Vía 1 Preferente: Criterios de inicio de tratamiento en el paso 3, con CSI/FM, a bajas dosis administradas como terapia de mantenimiento y como rescate (MART), en lugar de la utilización de "solo si es necesario". Aunque no hay evidencia clínica para recomendar esta elección, existen factores clínicos que sugieren la consideración de iniciar terapia con MART (ej: síntomas diarios, fumador actual, baja función pulmonar, una exacerbación reciente o una historia de exacerbación con compromiso para la vida, percepción deteriorada para la broncoconstricción: función pulmonar baja inicial, aunque con pocos síntomas, hiperreactividad aérea grave, o exposición actual a algún desencadenante alérgico estacional).

• Se modifica el criterio para la elección del cambio del tratamiento del paso 1 al paso 2 de la Vía Alternativa en GINA 2023 y 2024 en comparación con GINA 2021: la descripción anterior, apropiada para el tratamiento del paso 1 (tener síntomas de asma menos de dos veces al mes y ningún factor de riesgo de exacerbaciones), se introdujo en GINA 2014 para limitar el uso del tratamiento solo con agonistas β 2 de acción corta (SABA), ya que los riesgos en el asma ya eran bien conocidos. Este criterio para el tratamiento de la etapa 1 ahora ha sido reemplazado, ya que GINA ha recomendado no usar solo SABA desde 2019. Otra consideración para elegir entre el tratamiento del Paso 1 y Paso 2 es que, aunque el CSI de mantenimiento casi redujo a la mitad el riesgo de exacerbaciones graves en pacientes con síntomas ≤ 2 días/semana en un ensayo clínico, sería muy poco probable que dichos pacientes tomaran CSI diariamente si se les prescribiera en la práctica clínica. Por lo tanto, para pacientes con síntomas tan poco frecuentes, GINA 2023 y GINA 2024 recomiendan tomar CSI siempre que se tome SABA, en lugar de CSI diario más SABA, según sea necesario, para garantizar que los pacientes reciban al menos algo de CSI, en lugar de tomar SABA solo.

• Mayor evidencia del uso de CSI/FM como rescate en comparación con otros CSI/LABAs: GINA previamente había recomendado NO USAR CSI/FM como rescate para pacientes que estén usando tratamiento de mantenimiento con una combinación de CSI y beta 2 agonistas de acción larga (LABA) con un LABA distinto a formoterol. Esto es debido a que existe mayor solidez para la no recomendación del uso de CSI/FM como terapia de rescate en pacientes que utilizan un LABA diferente a formoterol como tratamiento de mantenimiento, puesto que la evidencia demuestra que la utilización de dos LABA diferentes se asocia a un incremento de efectos adversos.

• Antagonistas del receptor de los leucotrienos: A lo largo del documento, hay un recordatorio que advierte acerca del potencial riesgo de eventos adversos neuropsiquiátricos asociados con la medicación. Este incluye pesadillas de reciente aparición y problemas de conducta y, en algunos casos, ideas suicidas.

• CSI a altas dosis: Se reitera que esta opción es para uso a corto plazo, de 3-6 meses, para minimizar los potenciales efectos adversos.

• Adición de LAMA: Un subgrupo de análisis sugirió que la reducción en las exacerbaciones graves requería corticosteroides orales (CSO) asociados con triple terapia (CSI + LABA + LAMA) y esto se observó principalmente en pacientes con una historia de exacerbaciones asmáticas en el año anterior.

• Asma grave con buena respuesta dirigida frente al tratamiento para la inflamación de tipo 2 (T2):

≈ Se han actualizado y aclarado los consejos sobre la reducción del tratamiento del asma en pacientes que han tenido una buena respuesta al tratamiento establecido para la inflamación de tipo 2, y la máxima prioridad es reducir y suspender los corticosteroides orales de mantenimiento. Algunos ECA previos incluyeron una reducción rápida de la dosis de los CSI en pacientes con terapias biológicas que pueden inducir la pérdida del control del asma. Se ha visto por la evidencia que en pacientes adultos con buena respuesta a benralizumab, con MART, la mayoría pudieron reducir la dosis de CSI/FM de mantenimiento.

≈ Sin embargo, los resultados sugieren que, en pacientes con asma grave, las dosis de mantenimiento de CSI/FM no se pueden interrumpir. Este estudio también proporciona el soporte para el uso de MART en pacientes con tratamientos del paso 5. Se aconseja adicionalmente una reducción gradual del tratamiento una vez que se detecte que el asma está bien controlada.

Monitorización del cambio de CSI a dosis bajas, medias o altas o de un CSI a otro CSI: El cambio de tratamiento de una dosis "media" de un CSI a otra dosis "media" de otro CSI puede conllevar a un descenso (o incremento) en la potencia del CSI; por tanto, el asma puede inestabilizarse (o puede producirse un incremento de los efectos adversos). Después de cualquier cambio de tratamiento o de un dispositivo de inhalación, los pacientes deben monitorizarse para garantizar la estabilidad.

Inmunoterapia con alérgenos: En pacientes con asma grave, la inmunoterapia con alérgenos puede considerarse como un tratamiento para añadir, aunque solo después de que los síntomas y las exacerbaciones hayan sido controladas.

Otras actualizaciones:

≈ Rehabilitación pulmonar en asma:

• Hay evidencia de revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MA) del beneficio de los programas de rehabilitación pulmonar del paciente ambulatorio en la mejora funcional de la capacidad del ejercicio y de la calidad de vida de los pacientes con asma. La rehabilitación pulmonar también continúa recomendándose para pacientes con asma que tienen disnea debida a limitación aérea persistente.

≈ Papel del óxido nítrico exhalado (FeNO):

• El papel del FeNO en la práctica clínica sigue siendo una ayuda para tomar decisiones en el tratamiento en pacientes con asma grave.

≈ Otras: prevención de infecciones respiratorias; rinosinusitis crónica con/sin pólipos nasales; asma aguda; Prevención de asma ocupacional.