24/5/2021

El Instituto de Prácticas Seguras de los Medicamentos-The Institute for Safe Medication Practices (ISMP)Este enlace se abrirá en una ventana nueva, publicó un boletín (14/01/2021): "Aprendiendo de los errores con las nuevas vacunas COVID-19Este enlace se abrirá en una ventana nueva", que mostraba un análisis de los errores con las vacunas durante el primer mes de administración (con Pfizer-BioNTech y Moderna).


Después de aproximadamente 4 meses, el ISMP ha analizado más de 160 errores, informados voluntariamente, con las vacunas COVID-19 entre el 14/12/2020 y el 15/04/2021 y ha publicado un nuevo boletín: "Aprendizaje, tras 4 meses, sobre las vacunas para COVID-19". Este enlace se abrirá en una ventana nueva


Errores generales con todas las vacunas COVID-19 autorizadas:

  • Administrar una dosis inferior a la autorizada, debido sobre todo a la retirada del paciente durante la inyección, a la vacuna sobrante en la jeringa después de la inyección o a la fuga de la vacuna durante la inyección.

  • Administrar la vacuna a un/a paciente menor de la edad autorizada: menos de 16 años para la vacuna Pfizer-BioNTech; menos de 18 años para las vacunas Moderna y Janssen.

  • Emplear una técnica incorrecta en la inyección, que a menudo ocasiona una lesión en el hombro.


Errores específicos para las vacunas de ARNm de dos dosis (Moderna/Pfizer-BioNTech):

  • Administrar en la segunda dosis una vacuna de ARNm diferente a la de la primera dosis.

  • Administrar la segunda dosis de la vacuna en un intervalo de tiempo incorrecto: biendemasiado pronto fuera del período de gracia de 4 días permitido por los Centros para el control y la prevencion de Enfermedades (CDC): menos de 17 días (Pfizer-BioNTech); o 24 días (Moderna); o demasiado tarde (más de 42 días después de la primera dosis); o se administró una tercera dosis inadvertidamente.


Errores de dilución específicos de la vacuna Pfizer-BioNTech:

  • Usar un volumen incorrecto de diluyente: muy poco diluyente, demasiado diluyente o diluir el vial de la vacuna dos veces.

  • Usar el diluyente incorrecto: principalmente agua estéril en lugar de cloruro de sodio al 0,9%.

  • No diluir la vacuna.


Error específico de la vacuna de vector viral de dosis única (Janssen):

  • Confusión de los pacientes, ya que no se ajusta la pauta de una única dosis a las tarjetas de vacunación de algunos países, que incluyen espacios para documentar dos dosis.




Tabla 1. Tipos y porcentajes de error informados al ISMP con la vacuna COVID-19 (14/12/2020 al 15/04/2021)

Imagen1Imagen1