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Un artículo reciente de la revista AMF analiza las ventajas y limitaciones de los anticoagulantes de acción directa (ACOD) en comparación con dicumarínicos antivitamina K (AVK). Con el conocimiento actual y teniendo en cuenta las incertidumbres que todavía existen sobre los ACOD, el autor concluye que en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) lo más prudente y razonable es seguir las recomendaciones del Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (ver recomendaciones de este informe).

La Guía Terapéutica de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) apoya el posicionamiento del IPT y sostiene iniciar la anticoagulación oral con AVK, excepto en las circunstancias mencionadas en dicho informe y recogidas en esta entrada.

Los puntos clave recogidos en el artículo son:

• La anticoagulación oral con AVK ha supuesto, desde hace muchos años, un gran avance en la prevención de tromboembolismos en la fibrilación auricular no valvular (FANV).
• En los últimos años, el número de pacientes con FANV que se han beneficiado del tratamiento con AVK ha aumentado espectacularmente con una clara mejoría de la morbimortalidad por embolismos.
• Los AVK son fármacos bien tolerados, con una relación costo-eficacia estupenda, con una experiencia de uso difícil de igualar, con un coste muy bajo y un porcentaje de control, en la vida real, razonable en muchos estudios (control excelente en los que realizan autocontrol). Los AVK poseen un antídoto (vitamina K) universalmente disponible, muy fácil de utilizar y muy barato.
• Los ACOD: dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán han supuesto una novedad importante en la prevención de las complicaciones tromboembólicas de los pacientes con FANV.
• En general, los ACOD han demostrado, a priori, en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) pivotales, su eficacia para el fin que pretenden, evitar el tromboembolismo en los pacientes con FANV y, además, con un número de efectos adversos (sobre todo sangrados) similar o en algunos casos algo mejor que con los AVK.
• Con el tiempo, los estudios pivotales sobre los que se han basado las autorizaciones de las agencias públicas sanitarias (Food and Drug Administration [FDA] y European Medicines Agency [EMA]), se han visto ensombrecidos por una serie de importantes irregularidades tanto en el diseño, como en el tratamiento de los resultados.
• Todavía son necesarios más estudios o potentes metanálisis que comparen qué está sucediendo, respecto a la prevención de tromboembolismos, en poblaciones que siguen con AVK en las condiciones de «vida real» y qué ocurre en pacientes con ACOD en estas condiciones habituales.
• El empleo de dosis fijas de los ACOD, que en principio puede parecer una ventaja, se puede convertir en un inconveniente, ya que, en este grupo de pacientes, con función renal deteriorada, de edad avanzada y con comorbilidad importante, la administración de dosis fijas puede provocar el riesgo de administrar dosis subterapéuticas o excesivas sin que se puedan detectar fácilmente como con los AVK.
• Se presenta como un gran avance que los ACOD no precisan controles. En realidad, lo que ocurre es que no hay un parámetro sencillo y normalizado que diga si el paciente está controlado; se da por supuesto pensando que la cumplimentación es la de los ECA en los cuales los participantes están muy supervisados. Los controles del cociente internacional normalizado (INR) es una forma de supervisión que puede mejorar la cumplimentación.
• Se han publicado estudios de cumplimentación de los ACOD comparados con AVK y los resultados son muy dispares, observándose una cumplimentación claramente mejorable con los dos grupos, pero tenemos que tener en cuenta que la mala adherencia es detectable más precozmente con los AVK precisamente porque se hacen controles periódicos y frecuentes. La falta de cumplimentación con los ACOD puede ser detectable solo cuando aparece una complicación tromboembólica.
• En general, los AVK tienen un ligero mayor riesgo de hemorragia intracraneal, pero probablemente menor de hemorragias gastrointestinales. Respecto a la complicación de hemorragias en general, algunos ACOD tienen un riesgo similar a los AVK de sangrados mayores y otros parecen tener un riesgo algo menor.
• En cuanto al estudio de eficiencia, los resultados de prevención de tromboembolismos respecto al coste, no fueron positivos para los ACOD, ya que el coste superaba claramente los posibles exiguos beneficios.
• En condiciones de «vida real» se puede afirmar que los ACOD no superan a los AVK en cuanto al objetivo principal, que es evitar el tromboembolismo asociado a la FANV (tienen una eficacia similar).
• Se considera razonable la prudencia del reciente posicionamiento terapéutico de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), de fecha 21 de noviembre de 2016. En este informe (UT_ACOD/V5/21112016) la AEMPS establece nuevos criterios y recomendaciones generales para el uso de los ACOD en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV. Este informe sigue manteniendo, como norma general, comenzar el tratamiento anticoagulante oral, cuando esté indicado con AVK y detalla en qué situaciones estaría recomendada la utilización de ACOD.