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International Medication Safety Network (IMSN) – Red Internacional de Seguridad de los Medicamentos- promueve la práctica segura de medicamentos para mejorar la seguridad del paciente a nivel internacional y prevenir errores.

Características de estas prácticas:

• Son recurrentes, es probable que afecten a otros pacientes si no se abordan.

• Son identificables, fácilmente reconocibles, claramente definidas y no atribuibles a otras posibles causas.

• Son evitables, mediante prácticas adecuadas, medidas y barreras organizativas.

El documento de mejores prácticas ofrece estrategias específicas de reducción de riesgos consensuadas que ya han sido adoptadas con éxito por numerosas organizaciones en todo el mundo. Las mejores prácticas han sido revisadas y aprobadas por expertos de IMSN, así como publicadas para comentarios del público. IMSN espera trabajar en colaboración con hospitales, organizaciones profesionales internacionales y reguladores para alentar a que estas mejores prácticas se tomen como una prioridad en todo el mundo.

Las tres primeras Prácticas Mundiales de Seguridad de Medicamentos del IMSN son:

Eliminar las inyecciones de concentrados de potasio en todas las áreas de almacenamiento de medicamentos de las unidades de enfermería para pacientes hospitalizados

El potasio es un reponedor de electrolitos requerido para el mantenimiento de varios procesos fisiológicos en el cuerpo. Se usa con frecuencia para tratar la hipopotasemia y otras anomalías electrolíticas. Las soluciones premezcladas no están disponibles en muchos países, lo que dificulta el cumplimiento del enfoque listo para usar y listo para administrar. Las muertes innecesarias por inyección directa de potasio concentrado continuarán ocurriendo hasta que la industria farmacéutica haga que estas soluciones estén disponibles en todas partes, a un costo mínimo. Más información.

Objetivo: prevenir las muertes que implican la inyección involuntaria de potasio concentrado en unidades de enfermería (más a menudo inyecciones de cloruro de potasio, acetato de potasio y fosfato de potasio).

Preparar y dispensar alcaloides de la vinca en una bolsa de perfusión de pequeño volumen, nunca en una jeringa

Los alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, vinorelbina) son medicamentos de quimioterapia que deben administrarse por vía intravenosa y nunca por ninguna otra vía. Se han reportado muertes en todo el mundo cuando el medicamento se dispensó en una jeringa pero se administró en el líquido espinal en lugar de por vía intravenosa. Por ejemplo, se han notificado más de 130 casos en todo el mundo con vincristina administrada a pacientes con leucemia. Esto sucede a menudo cuando se usa por error una jeringa de vincristina en lugar de una jeringa de citarabina, hidrocortisona o metotrexato, que se supone que se administra en el líquido espinal al mismo paciente leucémico. La administración intratecal de alcaloides de la vinca conduce a la destrucción del sistema nervioso central que se irradia desde el lugar de la inyección y casi siempre es fatal.

Puede conseguirse una mejora de disminución del riesgo de una administración intratecal inadvertida adoptando globalmente la preparación y administración de alcaloides de la vinca en bolsas de perfusión de pequeño volumen. Más información

Prevenir errores por dosificación diaria inadvertida de metotrexato oral para indicaciones no oncológicas

El metotrexato es un antimetabolito de folato utilizado en el tratamiento de enfermedades causantes de tumores y afecciones no oncológicas como la psoriasis y la artritis reumatoide. Cuando se usa para tratar trastornos como la artritis reumatoide, el medicamento se administra semanalmente, mientras que para algunos tipos de cáncer, se usa una dosis más frecuente o más alta. Los errores de prescripción, transcripción y administración con metotrexato han llevado a que algunos pacientes reciban una dosis diaria en lugar de semanal. Los errores fatales con metotrexato han sido comunicados durante muchos años, ocurriendo tanto durante la hospitalización como después del alta (más información).

Objetivo: prevenir errores por dosificación diaria en lugar de semanal de metotrexato oral para afecciones no oncológicas en el entorno ambulatorio y de pacientes hospitalizados.