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Manejo de la sedación difícil
La sedación difícil es "toda situación en la que el paciente en ventilación mecánica (VM) necesita dosis de sedantes mayores de lo habitual para conseguir el grado de profundidad de sedación deseado, o bien cuando aparecen problemas derivados con el descenso de la dosis de sedantes que se están administrando".
En el artículo publicado en la revista de Medicina Intensiva, Alcántara y García Sánchez_202
1 describen el abordaje del manejo de la sedación difícil:
IDENTIFICAR EL DOLOR Y LA ANALGESIA
- Constituye el primer escalón.
- La base de la analgesia en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es siempre un opioide:
- Remifentanilo (administración continuada)
- Fentanilo (puede usarse en dosis aisladas)
- Morfina (para administración intermitente)
- En sedación difícil: analgesia multimodal:
- Ketamina
- Dexmedetomidina
- Gabapentinoides
INTENTAR EVITAR LA TOLERANCIA A SEDANTES
- Definir un objetivo diario de sedación.
- No hacer uso de dosis de sedantes superiores a las máximas recomendadas.
- En pacientes con Richmond Agitation-Sedation Scale -RASS- ≤−4, manejar las asincronías/desadaptaciones de la ventilación mecánica mediante bloqueo neuromuscular puntual o continuado en vez de con un aumento de la dosis de sedación.
- Aparte de las combinaciones posibles entre opioides, propofol y midazolam, pueden considerarse asociaciones con:
- α-2 agonistas: dexmedetomidina: por encima de la clonidina y similar al propofol, con menor incidencia de efectos adversos cardiovasculares, disponibilidad intravenosa, y menor tiempo al despertar y a la extubación.
- Anestesia inhalatoria (isofluorano y sevoflurano): propiedades neuro y cardioprotectoras y a través de dispositivos se permite su administración en UCI.
- Ketamina: sus efectos secundarios, incluido el delirium, son equiparables a los del resto de los sedantes y a dosis subanestésicas es un buen seadnte.
- Tiopental sódico: en sedación difícil con RASS objetivo ≤ −4.
TRATAMIENTO DE RUTINA EN LA UCI
- Prevención y tratamiento del delirium:
- El uso de medidas no farmacológicas en el paciente para mejorar la capacidad cognitiva, el sueño, la visión, la audición o la movilidad.
- En pacientes en VM con delirium hiperactivo, la dexmedetomidina es el fármaco de elección
- No está recomendado de rutina el uso de antipsicóticos (típicos: haloperidol o atípicos: quetiapina, olanzapina, risperidona) o de otros fármacos adyuvantes como el ácido valproico, aunque sí pueden emplearse para el tratamiento de los síntomas positivos (agitación, ansiedad, agresividad …).
- En delirium secundario a deprivación-abstinencia tanto de tóxicos como de alcohol: asociación de un fármaco GABA-érgico junto con un α-2 agonista.
- Adecuada conciliación entre la medicación crónica y la recibida en UCI: se evita la sedación difícil relacionada con la retirada brusca de fármacos como benzodiacepinas, antipsicóticos, opioides, antidepresivos, …
ALGORITMO RECOMENDADO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON SEDACIÓN DIFÍCIL
Fuente: Medicina Intensiva. 2021; 45 (7): 437-441. CAM-ICU: Confusión Assessment Method for the ICU. VM: ventilación mecánica. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. BNM: bloqueantes neuromusculares.
Los fármacos mencionados no se describen según un orden prioritario. Se recomienda basar la elección del fármaco teniendo en cuenta las características del paciente y los posibles efectos secundarios. La dexmedetomidina se recomienda en la sedación secuencial (cuando se desea pasar de una sedación profunda a una sedación ligera), para el tratamiento de deprivaciones alcohólicas o farmacológicas (incluidas las benzodiacepinas), en pacientes con oxigenadores de membrana extracorpórea (ECMO) y en situaciones de delirium hiperactivo. La ketamina debe valorarse en aquellos pacientes con mal control del dolor, con estatus asmático, en los tratados con ECMO o en los inestables hemodinámicamente. Los anestésicos inhalados, en pacientes seleccionados, pueden ser considerados como primera opción, incluso por delante de las benzodiacepinas, para mantenimiento de un Richmond Agitation-Sedation Scale -RASS ≤ −4, también puede utilizarse en pacientes con estatus asmático o epiléptico. Los antipsicóticos típicos (haloperidol) y atípicos (quetiapina y olanzapina), aunque no han demostrado acortar la duración del delirium, de la ventilación mecánica (VM) ni la estancia en Unidad de Cuidados Intensivos -UCI-, pueden ser empleados para el control de síntomas como la agitación, la ansiedad o las alucinaciones. El ácido valproico puede usarse en aquellos casos de síntomas refractarios a los antipsicóticos y se pueden utilizar pautas de 1.500 mg/día repartidos en 3-4 dosis, que podrán precederse de una carga de 28 mg/kg.