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La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es una amenaza urgente y extendida y ha obligado a un cambio de la consulta de Atención Primaria (AP), realizándose estas sobre todo de forma no presencial, por vía telefónica. Por lo tanto, los médicos se enfrentan a una nueva enfermedad y a una nueva forma de interactuar con los pacientes.

En la revista BMJ se acaba de publicar un artículo en el que se aborda la valoración de los pacientes de forma no presencial, por los médicos de familia en el ámbito de AP Greenhalgh 2020

Es importante saber que:

1. La mayoría de los pacientes con COVID-19 pueden manejarse de forma no presencial con consejos sobre manejo sintomático y autoaislamiento.

2. Aunque estas consultas se pueden hacer por teléfono en muchos casos, un vídeo proporcionaría señales visuales adicionales y presencia terapéutica.

3. La disnea es un síntoma preocupante, aunque actualmente no existe una herramienta validada para evaluarla en la distancia, de forma no presencial.

4. El consejo de redes de seguridad es crucial porque algunos pacientes se deterioran en la semana 2, habitualmente con neumonía.

Esta forma de consulta no cubre el triaje remoto. Este artículo pretende ser una orientación amplia para una consulta COVID-19. No cubre todas las eventualidades clínicas y no debe usarse como una guía oficial para el tratamiento de un paciente con COVID-19.

En la infografía se describen los síntomas y signos, aunque se advierte que esta lista se generó en una población diferente y puede no reflejar la propia combinación de casos de cada médico de AP. La guía infográfica debe usarse de manera flexible para tener en cuenta el historial médico del paciente y los problemas que surgen durante la conversación. La viñeta describe un caso típico leve a moderado de esta enfermedad. Los casos más graves suelen desarrollar síntomas respiratorios que empeoran, lo que puede indicar neumonía. Los pacientes ancianos e inmunocomprometidos pueden presentarse atípicamente.

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Manejo de enfermedades leves o moderadas

La mayoría de los pacientes con COVID-19 de la comunidad puede manejarse mediante asesoramiento remoto (infografíaCOVID-19), es una enfermedad preocupante, incluso si el paciente solo tiene síntomas leves. Se debe explicar que la afección se maneja de manera similar a la gripe y que a menudo toma un curso similar, aunque puede deteriorarse.Muchos pacientes tendrán una forma relativamente leve de la enfermedad.

Se recomienda:

• Descanso y tomar líquidos y remedios sintomáticos como paracetamol.
• Las personas que ya toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben continuar con estos (Ver Nota Informativa de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de los Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS NI MUH_FV-03-2020):

  La AEMPSinforma que no existe ningún dato actualmente que permita afirmar un agravamiento de la infección por COVID-19 con el ibuprofeno u otros antiinflamatorios no esteroideos, por lo que no hay razones para que los pacientes que estén en tratamiento crónico con estos medicamentos los interrumpan.

  • La posible relación entre la exacerbación de infecciones con ibuprofeno y ketoprofeno se están evaluando para toda la Unión Europea en el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia.

• Los pacientes que estén en tratamiento crónico con ibuprofeno o ketoprofeno no deben interrumpirlo.

• Las guías recomiendan como primera alternativa el uso de paracetamol para el tratamiento de la fiebre, pero no está contraindicado el uso de ibuprofeno en el tratamiento de síntomas menores.

• Se debe continuar la medicación regular, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas o bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ARA-II). (Ver Nota Informativa de MUH de la AEMPS NI MUH (FV), 05/2020) en la que expone que:

"Ante la aparición de algunas publicaciones sugiriendo que el tratamiento con antihipertensivos del tipo IECA y/o ARAII podría ser un factor de riesgo de gravedad para pacientes hospitalizados infectados con el COVID-19 o que el tratamiento con ARAII podría actuar como factor de protección, la AEMPS recomienda":

• Los pacientes en tratamiento con medicamentos de estos grupos deben continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una modificación del mismo.
• En los pacientes con infección por COVID-19 con síntomas severos o sepsis, tanto los antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina como otro tipo de antihipertensivos, deben manejarse de acuerdo con las guías clínicas, teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente.
• Toda la documentación, incluidas las recetas y los certificados relacionados con la enfermedad, deben enviarse electrónicamente.
• Si el paciente es sospechoso de COVID-19, el autoaislamiento del paciente debe durar 7 días, y a partir de ese momento, para el resto de los miembros del domicilio el autoaislamiento debe ser de 14 días, que es desde que el caso índice es sintomático o enferma. Si las circunstancias lo permiten, la persona con síntomas debe aislarse dentro del hogar y mantenerse lo más lejos posible de los miembros vulnerables de la familia.
• Las comorbilidades como el asma o la diabetes pueden necesitar un tratamiento activo.
• Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden requerir antibióticos, si se presenta una exacerbación aguda.
• Se debe considerar diagnósticos diferenciales graves, como neumonía bacteriana, meningitis o sepsis.
• No todos los pacientes con enfermedad aguda tienen COVID-19.
• En un paciente sospechoso de COVID-19 o con síntomas leves o moderados, hay que prestar atención en la segunda semana de aparición de los síntomas, ya que el virus puede producir un rápido deterioro en la función respiratoria, especialmente en este periodo.
• Los que viven solos deben identificar a alguien para que los controle regularmente.
• Deben mantener una alta ingesta de líquidos (ver infografía COVID-19) y buscar ayuda médica si se deterioran.
• Deben llamar a su médico de AP o acudir al servicio de urgencias si tienen dificultad para respirar, se sienten desfallecidos, dejan de orinar o no pueden retener los líquidos
• Los pacientes que se encuentran muy mal, y especialmente aquellos con una posible neumonía, deben ser evaluados urgentemente.
• Los criterios clínicos para el ingreso hospitalario en la neumonía por COVID-19 son los mismos que para cualquier otra neumonía. Los mejores signos clínicos para predecir la neumonía adquirida en la comunidad en un adulto son: temperatura > 38° C, frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto y frecuencia cardíaca > 100 latidos/minuto, con confusión añadida. La baja producción de orina es también un síntoma preocupante.
• Tanto la Organización Mundial de la Salud, como una guía basada en la experiencia de China, recomiendan un nivel de corte del 93% de la saturación del aire para clasificar la neumonía como grave. La guía actual del NHS del Reino Unido, recomienda el ingreso hospitalario si la saturación en el aire es inferior al 94%. Las características adicionales en los niños incluyen gruñidos, cianosis central e incapacidad para amamantar.