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El dolor neuropático es un dolor complejo que frecuentemente se aborda de forma inadecuada. El uso de medicamentos no eficaces -antiinflamatorios no esteroideos (AINE)-, las dosis subterapéuticas, la variabilidad interindividual en la respuesta y la falta de estudios comparativos entre fármacos son algunas de las limitaciones que dificultan su adecuado manejo.

El tratamiento farmacológico de primera línea en el dolor neuropático lo constituyen: antidepresivos tricíclicos como amitriptilina, antidepresivos duales inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina IRSN como duloxetina, o neuromoduladores como gabapentina y pregabalina. Si existe falta de eficacia o tolerancia a los fármacos anteriores, se pueden considerar otros diferentes como imipramina, nortriptilina o carbamazepina (Guía NICE 2013, Guía SIGN 2013).

Aunque existen diversas opciones terapéuticas recomendadas, la evidencia disponible no es igual de robusta para todas ellas. El Therapeutic Letter nº96 analiza, basándose en 8 revisiones sistemáticas Cochrane (gabapentina, pregabalina, duloxetina, venlafaxina, amitriptilina, nortriptilina, desipramina e imipramina) los beneficios y riesgos de estos fármacos.

A continuación ofrecemos la información más relevante recogida en esta publicación:

tabla beneficio_riesgo

En España, los principios activos con indicaciones aprobadas específicamente para dolor neuropático son los antiepilépticos gabapentina y pregabalina, el IRSN duloxetina y el antidepresivo tricíclico amitriptilina (ver tabla).

Con respecto a pregabalina, señalar que en el tratamiento del dolor neuropático no ha demostrado ninguna ventaja de eficacia ni de seguridad respecto a gabapentina, pero sin embargo su coste es entre 4-6 veces superior. Por tanto, entre estos dos fármacos la opción más eficiente es gabapentina (ver Ojo de Markov nº31).

Conclusiones

• • La evidencia existente sobre el tratamiento farmacológico del dolor neuropático es escasa. En los ensayos clínicos realizados la probabilidad de sesgo es elevada y el efecto clínicamente relevante alcanzado es de pequeña magnitud.
  • Basándose en el NNT (aprox. 6), 1 de cada 6 pacientes se beneficiaría del tratamiento. Sin embargo, los sesgos de los ensayos incitan a pensar que el NNT podría ser superior.
  • Muchos pacientes tratados con estos fármacos sufren efectos adversos como somnolencia, mareo, náuseas, boca seca y estreñimiento.
  • Es poco probable que dosis mayores logren mayor reducción del dolor, aunque sí mayor probabilidad de causar daño.

• Se debe utilizar siempre la dosis mínima eficaz y valorar la respuesta con frecuencia.

Comentario elaborado por Mª Isabel Jiménez Serranía y Belén Calabozo Freile.