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"El acné es una enfermedad inflamatoria crónica que conlleva una serie de efectos psicosociales que pueden afectar en gran medida la calidad de vida del paciente. Existen distintas escalas de clasificación de gravedad del acné y otros tantos algoritmos de tratamiento, sin que haya consenso sobre la escala y guía de manejo a seguir. El acné se clasificó por un grupo de expertos españoles en: acné comedoniano, acné papulopustuloso leve o moderado, acné papulopustuloso grave o nodular moderado y acné grave noduloquístico o con tendencia a desarrollar cicatrices. Se consensuaron una primera y una segunda opción de tratamiento para cada grado de gravedad y un tratamiento de mantenimiento". (Consenso español para establecer una clasificación y un algoritmo de tratamiento del acné, López Estebaranz y cols_2017).

En 2016, la GPC Canadiense, Yuka A et al_2016, abordó el acné vulgar en grupos de edad pediátricos y adultos, proporcionando recomendaciones de manejo para tres categorías de acné: comedonal, papulopustular leve a moderado y acné inflamatorio severo.

Las Guías europeas, Nast 2016 el ya se basaron en una clasificación que se parecía más a la actual del Consenso Internacional de la Alianza Global, Thiboutot DM, et al_2018: acné comedonal, acné papulopustular leve a moderado, acné nodular papulopustular moderado/grave y acné nodular grave/conglobato.

En una publicación de la revista J Am AcadDermatol, Hauk 2017, se indican las pautas de tratamiento de la Academia Americana de Dermatología (AAD) del acné vulgar en adolescentes y adultos.

Clasificación y algoritmo de tratamiento del acné según el Documento de Consenso español, López Estebaranz y cols_2017:

POB: peróxido de benzoilo; ISO: isotretinoína; AHA: alfa-hidroxiácidos;

a: antibióticos no macrólidos

b: Máximo 3 meses

c: De primera opción en paciente persistente (acné que se desarrolla o continúa después de los 25 años) o con compromiso psicológico u otras circunstancias

Para López Estébanez y cols, a la hora del tratamiento hay que tener en cuenta la tipología del paciente:

• Edad: la isotretinoína (ISO) está contraindicada en pacientes < 12 años, pero se puede considerar la relación riesgo-beneficio en los casos graves. Las tetraciclinas están contraindicadas en pacientes < 8 años.

• Compromiso psicológico: se considera que la afectación psicológica aumenta en un grado la gravedad del acné

• Comorbilidades: en androgenismo se debe usar tratamiento antiandrogénico: espironolactona y anticonceptivos orales antiandrogénicos (aquellos que contienen: acetato de ciproterona, acetato de clormadinona, Dienogest, Drospirenona, Desogestrel)

• Recurrencia: utilizar ISO

• Gestación: antibióticos recomendados: amoxicilina, cefalosporinas, eritromicina, azitromicina y clindamicina; antibióticos contraindicados: ver Anexo 2 del Consenso Español (Clasificación según FDA); como tratamiento tópico se puede utilizar POB y ácido azelaico. Los retinoides orales y tópicos están contraindicados.

Aspectos importantes de esta revisión:

• Acné vulgar severo:

Tratamiento de primera línea: antibiótico oral, peróxido de benzoilo y un antibiótico tópico (eritromicina o claritromicina), retinoide tópico o ambos. También se puede considerar la isotretinoína oral.

Tratamiento alternativo: cambiar el antibiótico oral; agregar un anticonceptivo oral combinado o espironolactona en mujeres o comenzar con isotretinoína oral.

• Acné vulgar leve:

Tratamiento de primera línea: POB o un retinoide tópico, o una combinación de medicamentos tópicos que incluyen antibióticos tópicos.

• Se ha demostrado que la doxiciclina y la minociclina vía oral son más efectivas que la tetraciclina.
• Los antibióticos tópicos u orales no deben usarse como monoterapia debido al riesgo de desarrollar resistencia.

Según el Consenso Internacional de la Alianza Global para mejorar los resultados en el acné, Thiboutot DM, et al_2018, las recomendaciones para abordar el enfoque estratégico en la terapia del acné, son las siguientes:

1. Los retinoides tienen un papel esencial en el tratamiento del acné. Para la mayoría de los pacientes con acné inflamatorio, acné comedoniano o ambos, un retinoide tópico más peróxido de benzoilo (POB) es la terapia de primera línea.

2. El papel de los antibióticos en la terapia del acné ha cambiado. No se recomienda el uso de antibióticos tópicos ni sistemático como monoterapia. Los antibióticos sistémicos son útiles para el acné moderado a moderadamente severo, pero se deben hacer esfuerzos para limitar la duración de la terapia a 3-4 meses. Parece ser que los 3 factores principales que hay que considerar para la duración de la terapia con antibióticos incluyen la gravedad del acné, el potencial de resistencia bacteriana y la respuesta al tratamiento. Los factores que dificultan limitar la duración de la terapia antibiótica sistémica incluyen la recurrencia del acné y la preferencia del paciente.

Recomendaciones para reducir el uso de antibióticos en acné:

Terapia Tópica:

• Primera línea: retinoides tópicos y POB.

• Los antibióticos tópicos no deben usarse como monoterapia por el desarrollo rápido de resistencia.

• Se debe agregar POB ± un retinoide tópico si se prescribe antibiótico tópico. Acelera la respuesta y logra una limpieza superior.

• Todas las cepas de P acnés son sensibles a POB.

• Tratamiento de elección para el mantenimiento: retinoides tópicos (con o sin POB) o el ácido azelaico.

Terapia sistémica

• La evaluación del análisis de riesgo-beneficio para los antibióticos sistémicos debe equilibrar la necesidad individual versus interés colectivo en preservar la efectividad de los antibióticos. Se deben evitar los antibióticos cuando hay otras alternativas efectivas disponibles.

• Los antibióticos orales están indicados cuando el acné inflamatorio no responde bien a los tratamientos tópicos y en el acné que afecta al tronco o a múltiples áreas corporales. La respuesta al tratamiento debe evaluarse a las 6-8 semanas. La duración de la terapia debe ser inferior a 3-4 meses. Se puede usar un retinoide tópico y POB o ácido azelaico al suspender el antibiótico.

• Evitar la monoterapia antibiótica sistémica.

• Los antibióticos con dosis subantimicrobianas, que tienen acciones antiinflamatorias, pueden ser útiles para minimizar el potencial de resistencia.

3. La isotretinoína oral debe ser una terapia de primera línea para el acné muy severo (quístico y conglobato).Se pueden usar corticosteroides sistémicos al inicio de la terapia para ayudar a acelerar la eliminación de la lesión.

4. La terapia de isotretinoína oral debe continuar hasta la eliminación completa del acné. Se necesitan estudios adicionales para definir una dosis acumulativa total que mantenga la remisión. Los autores sugieren continuar con el tratamiento hasta la desaparición total del acné, independientemente de la dosis acumulativa. Parece una estrategia razonable y efectiva para pacientes con acné severo. Para aquellos con acné moderado, se puede lograr una desaparición total del acné con dosis acumulativas más bajas. Una regla de oro puede ser tratar hasta la desaparición total del acné más un mes adicional.

5. El inicio de tratamiento con Isotretinoina oral se asocia con un brote de acné en un 15% de los pacientes. Para minimizar este efecto, algunos expertos recomiendan un inicio con dosis baja (0.5 mg/kg en los Estados Unidos y ≤ 0.2 mg/kg, aunque otros consideran que a veces la derivación a un brote inflamatorio es independiente de la dosis.

6. La mayoría de los pacientes con acné deben recibir terapia de mantenimiento con un retinoide tópico con o sin POB. Los antibióticos tópicos no deben usarse como terapia de mantenimiento del acné. El ácido azelaico puede ser una opción de mantenimiento para las mujeres con acné.

7. La crema de ácido azelaico 20% o gel 15% podría ser un tratamiento útil para el acné en mujeres embarazadas y pacientes con acné e hiperpigmentación postinflamatoria (PIH), pero con las siguientes limitaciones:

• El ácido azelaico debería recomendarse como terapia de segunda línea.

• Tiene un potencial relativamente alto para causar irritación y agravar la piel ya inflamada.

• El ácido azelaico no está disponible en todas las regiones del mundo y es un medicamento de categoría B de riesgo en el embarazo. Aunque hubo consenso en que el ácido azelaico es útil en pacientes con acné y PIH, los datos que respaldan su uso en este entorno son escasos

8. En la actualidad, los dispositivos, incluidos el láser, la luz pulsada intensa y la terapia fotodinámica no deben considerarse un tratamiento de primera línea para el acné inflamatorio.

9. Una minoría de mujeres ≥ 25 años tienen lesiones de acné localizadas solo en la cara inferior. Los retinoides tópicos con o sin POB son componentes importantes en la terapia del acné del adulto.

• Un estudio internacional a gran escala mostró que el 89% de las mujeres tienen una distribución facial de las lesiones de acné que es similar al acné adolescente.

• Se ha demostrado que agregar regímenes de cuidado de la piel, como humectantes y limpiadores con pH equilibrado, mejora tanto la eficacia como la tolerabilidad para las mujeres.

• Las terapias orales, que incluyen antibióticos de duración limitada, isotretinoína y tratamientos hormonales, pueden ser útiles para el acné femenino adulto.

10. El tratamiento temprano y efectivo es importante para minimizar el riesgo potencial de cicatrices de acné. Estas pueden ser atróficas o hipertróficas.

• Hay una serie de factores de riesgo que se han relacionado con el desarrollo de cicatrices de acné atrófico, incluido el acné severo (aunque las cicatrices pueden ocurrir incluso con acné leve), antecedentes familiares, extensión y duración de la inflamación y el momento para el tratamiento efectivo del acné.
• Los factores de riesgo adicionales pueden incluir la manipulación de lesiones, la aparición de acné a una edad temprana, las recaídas frecuentes, la localización en el tronco y el origen étnico.
• Una mayor concentración de retinoide tópico con POB puede ser útil para pacientes con alto riesgo de cicatrización.

Algoritmo del tratamiento del acné. Consenso Internacional de la Alianza Global para mejorar los resultados del acné. (Thiboutot DM, et al_2018)

POB: peróxido de benzoilo

Si la respuesta es pobre:

Comprobar razones no relacionadas con los fármacos (seborrea, estrés y dieta, Malassezia furfur, productos de cuidado de la piel comedogénica, perfil endocrino,…).

El uso de retinoides orales requiere un control debido a los riesgos asociados. La AEMPS ha editado los siguientes materiales de ayuda para profesionales y pacientes:

• Tarjeta de información (información a pacientes)
• Formulario de conocimiento de los riesgos en el embarazo (información a profesionales)
• Formulario para la notificación de embarazos (información a profesionales)

Comentario Elaborado por: Rosa Mª Miranda Hidalgo