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La reducción hormonal durante la menopausia está asociada con varios síntomas, que incluyen sofocos, sudoración nocturna, cambios de humor y dificultad para concentrarse. Los efectos a largo plazo pueden incluir pérdida de masa ósea, riesgo de fracturas y enfermedad cardiovascular. En la década de 1940 se recomendó la terapia hormonal (TH) de reemplazo con estrógenos para aliviar las consecuencias de la menopausia a corto y largo plazo. Los beneficios y eventos adversos de la terapia hormonal en menopáusicas se evidencian en varios estudios observacionales y algunos ensayos clínicos.

TH y riesgo de cáncer de endometrio, mama y enfermedades cardiovasculares

En la década de 1970 (Weiss 1976), se observó un fuerte incremento en el riesgo de cáncer de endometrio relacionado con el uso de estrógenos en postmenopáusicas. Como resultado, se desarrollaron los regímenes de estrógenos-progestágenos para disminuir el incremento del riesgo.

Durante la década de 1990, estudios epidemiológicos mostraron evidencia de un incremento del riesgo de cáncer de mama relacionado con el uso de estrógenos-progestágenos (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 1997).

En 2002, el ensayo Women´s Health Initiative (WHI 2002), en el que se administraba un régimen de estrógenos-progestágenos vs. placebo fue suspendido precozmente, ya que se confirmó el aumento del riesgo de cáncer de mama e inesperadamente se observó un incremento en la enfermedad cardiovascular con el uso de TH. Análisis adicionales mostraron un incremento del riesgo de infarto de miocardio y de otros eventos adversos graves en el grupo de las mujeres que tomaban un régimen de estrógenos-progestágenos en un periodo posterior a la menopausia (Manson 2013).

Es de destacar que las indicaciones recomendadas para el uso de terapia hormonal están restringidas para los síntomas menopáusicos, no para la prevención de la enfermedad crónica, tal y como manifiesta la US Preventive Services Task Force recomendation statement (Moyer 2013).

Por otro lado, la European Drug Regulatory Guidelines de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) no menciona el cáncer de ovario con el uso de la TH, ni tampoco la Food and Drug Administration statement (FDA) (basado en el WHI, que detectó pocos cánceres de ovario). La UK Drug Regulatory Guidelines (MHRA) comenta que el cáncer de ovario puede estar incrementado con el uso a largo plazo, pero que los resultados estaban dominados por un amplio estudio -Million Women Study-. La International Agency for Research on Cancer (WHO), se pronunció antes de la publicación de los estudios más amplios, por lo que los expertos concluyeron en su revisión que había insuficiente evidencia sobre el riesgo de cáncer de ovario.

TH y riesgo de cáncer de ovario

The Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer se formó en 1998 y analiza de forma centralizada los datos individuales de todas las participantes de todos los estudios epidemiológicos de cáncer de ovario, y valoran los riesgos asociados con el uso de la terapia hormonal y otros factores.

Las decisiones regulatorias y las recomendaciones de salud pública relacionadas con el uso de la TH se basaron en los resultados del ensayo WHI; pero tales observaciones estaban basadas en una evidencia escasa, ya que, además, este ensayo no tenía suficiente potencia para valorar otros resultados distintos, como el cáncer de ovario, y estaba diseñado para valorar el uso de TH a corto plazo.

Desde principios del año 2000, la mayoría de los resultados de los estudios, como el de Lacey 2002, han sugerido que el uso de terapia hormonal a largo plazo está asociado con riesgo de cáncer de ovario.

En una publicación actual, el Grupo de Estudios Epidemiológicos de Cáncer de Ovario comunicó los resultados de un metaanálisis de 52 estudios epidemiológicos (17 prospectivos y 35 retrospectivos), cuya información fue proporcionada por 21.488 mujeres postmenopáusicas. Los estudios prospectivos contribuyeron con más de la mitad de los casos -55%- con una mediana de duración de 6 años. Por el contrario, en los estudios retrospectivos, solo el 29% de las mujeres fueron usuarias de la TH, con una mediana de duración de 4 años. Se observó que:

• La mitad de las mujeres postmenopáusicas con cáncer de ovario estuvieron con tratamiento hormonal.
• El riesgo de cáncer de ovario, en los estudios prospectivos, fue significativamente mayor en las tratadas con TH en algún momento de su vida (RR: 1,20; IC 95%:1,13-1,28) que en las que nunca habían recibido TH.
• Si se valoraba el riesgo del grupo formado por las mujeres tratadas en el momento del diagnóstico y las que habían recibido TH en los 5 años previos al diagnóstico, el riesgo aumentaba RR: 1,37; IC 95%, 1,29-1,46, independientemente de la duración del tratamiento. Por otro lado, no se vieron diferencias en el riesgo de cáncer de ovario entre las que tomaron estrógenos solo o las que tomaron un combinado de estrógenos-progestágenos, ni entre las que iniciaron la TH antes de los 50 años o entre las de 50-59 años de edad.
• El RR sin embargo, varió según el tipo de tumor, estando incrementado significativamente para los dos tipos histológicos más frecuentes, el seroso (RR: 1,53; IC 95%, 1,40-1,66) y el endometrioide (RR: 1,42; IC 95%, 1,20-1,67), siendo el riesgo menor para el tipo mucinoso y el de células claras.
• El riesgo de cáncer de ovario se reduce tan pronto como se abandona el tratamiento, aunque hay un exceso significativo del riesgo a los cinco años de haber dejado el tratamiento.
• Si aplicamos a los datos de incidencia y de mortalidad del cáncer de ovario estratificados por edad en Inglaterra, el tratamiento con TH durante 5 años y cuando este se inicia alrededor de los 50 años, se traduce en un cáncer de ovario extra por cada 1000 mujeres tratadas y aproximadamente una muerte más por cada 1700 tratadas.
• Una de las fortalezas de los estudios prospectivos de este metaanálisis, entre otras, es el reclutamiento de las pacientes y el registro anterior de la información del uso de la TH previo al conocimiento del diagnóstico del cáncer de ovario por estas mujeres.

Recomendaciones de TH (PAPPS 2014, NICE 2015).

En mujeres con síntomas vasomotores y sequedad vaginal, que por su intensidad o frecuencia repercutan en su calidad de vida, se recomienda ofrecer el tratamiento hormonal con estrógenos/gestágenos a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible (no superior a 5 años) a las mujeres con útero, y estrógenos solo para mujeres histerectomizadas.

Conclusiones

conclusiones

Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo y Alejandra García Ortiz