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Recientemente se ha publicado un documento de la NICE sobre las prioridades en seguridad de los medicamentos para el asma que recoge las siguientes recomendaciones de interés:

• Los glucocorticoides inhalados (GCI) son la terapia de mantenimiento o control habitual de primera elección para adultos, jóvenes y niños con asma.

• Cuando se prescriben agonistas β-2 de acción prolongada (LABA) para personas con asma, se deben prescribir con un GCI. Los LABA no deben utilizarse sin GCI.

Otros aspectos relevantes:

• Revisar a todas las personas con consumo superior a 12 envases de inhaladores de broncodilatadores de acción corta en los 12 meses anteriores.

• Supervisar el control del asma en cada revisión. Si es subóptimo, se debe confirmar la adherencia al tratamiento prescrito, revisar la técnica de inhalación del paciente y, si es necesario, cambiar su tratamiento y preguntar (si procede) sobre el asma ocupacional y/u otros factores desencadenantes.

• Ajustar la dosis de GCI a lo largo del tiempo a la dosis más baja requerida para un control efectivo del asma.

• Considerar disminuir la terapia de mantenimiento cuando el asma esté controlado con la terapia de mantenimiento actual durante al menos 3 meses.

• Observar la técnica del inhalador del paciente y ofrecer consejos cuando haya deterioro en el control del asma, cuando se cambie el dispositivo del inhalador, en cada revisión anual, si la persona lo solicita y en cada consulta relacionada con un ataque de asma.

• Ofrecer a las personas con asma un programa de autocontrol, que comprenda un plan de acción personalizado por escrito, y educación.

Revisión de muertes por asma

La revisión nacional de muertes por asma (NRAD), analizó las circunstancias que rodearon las muertes por asma en el Reino Unido durante un período de 12 meses, desde febrero de 2012 hasta enero de 2013. Se consideró que 195 personas habían muerto de asma durante este período e identificó los siguientes factores comunes:

• Prescripción excesiva de medicamentos de alivio: de las 189 personas que tomaban medicación de alivio de acción corta, se conocían las prescripciones de 165 y a 65 de ellas (un 39%), se les había prescrito más de 12 inhaladores de acción corta para el alivio durante el año antes de morir, y a 6 (un 4%) se les prescribió más de 50 inhaladores de alivio. Es probable que los pacientes con más de 12 inhaladores de alivio tuvieran un mal control del asma.

• Prescripción insuficiente de medicamentos de control: para cumplir las recomendaciones para el control del asma, la mayoría de las personas necesitarían, al menos, 12 prescripciones de inhaladores por año. De 168 personas que utilizaron inhaladores (en monoterapia o en combinación), se conocían las prescripciones de 128, de las cuales un 38% habían recibido menos de 4 prescripciones y un 80% menos de 12 prescripciones en el año anterior.

• Prescripción inadecuada de broncodilatadores LABA: De los datos disponibles (27), a un 14% se les había prescrito un broncodilatador LABA en monoterapia en el momento de la muerte; de estos, al menos 5 (un 3%) estaban sin tratamiento de mantenimiento con GCI.

El NRAD emitió varias recomendaciones:

• Todas las personas con asma y con consumo superior a 12 envases de inhaladores de acción corta para el alivio en los 12 meses anteriores, han de tener una revisión para el control del asma, con el objetivo de mejorarlo a través de la educación y el cambio de tratamiento si fuese necesario.

• De manera rutinaria debe realizarse una evaluación de la técnica del inhalador para garantizar la efectividad y revisarla anualmente. También debe ser comprobada por el farmacéutico cuando dispense un nuevo dispositivo.

• La falta de adherencia al GCI de mantenimiento se asocia con mayor riesgo de un control deficiente del asma y se debe monitorizar de forma continua.

Un estudio adicional también encontró evidencia de que los LABA inhalados se prescriben sin un GCI y que los inhaladores de alivio de acción corta se prescriben en exceso a algunas personas.

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos para el Cuidado de la Salud (MHRA) recomienda no usar los LABA sin tomar GCI de forma habitual. Cuando los LABA se utilizan solos, se han asociado con un empeoramiento del asma (a veces grave) en algunos pacientes. La guía NICE sobre GCI para el tratamiento del asma crónico en adultos y en niños mayores de 12 años recomienda un inhalador de combinación (GCI/ LABA) como opción si el tratamiento de un GCI y un LABA se considera apropiado.

Se debe promover el uso de inhaladores combinados.

El informe anual de la encuesta de asma 2018 ha sugerido que 3 de cada 5 personas con asma no reciben atención básica para ello. Esto se definió como el cumplimiento de las tres normas siguientes:

• tener una revisión anual de asma

• un plan de acción escrito para el asma

• una comprobación de la técnica del inhalador por un profesional sanitario.

Terapia de mantenimiento con GCI decreciente

Es importante garantizar el aumento y la disminución del tratamiento de manera apropiada al subir y bajar las diferentes dosis de los fármacos, sobre todo para minimizar los efectos secundarios de los GCI. NICE recomienda considerar una disminución del tratamiento de mantenimiento cuando el asma de una persona se haya controlado con su tratamiento actual durante al menos 3 meses. Se deben explicar los riesgos y beneficios potenciales de disminuir la terapia de mantenimiento.

Al reducir la terapia de mantenimiento, hay que tener presentes las siguientes consideraciones:

• Detener o reducir la dosis, según la efectividad clínica, los efectos secundarios y las preferencias del paciente.

• Solo considerar la posibilidad de interrumpir por completo el tratamiento con GCI en personas asintomáticas que usan solo GCI a dosis bajas como terapia de mantenimiento.

• Monitorizar y revisar los efectos de la disminución de la terapia de mantenimiento, incluido el autocontrol y el seguimiento con un profesional.

• Revisar y actualizar el plan de acción para el asma cuando se disminuye la terapia de mantenimiento.

El uso prolongado de altas dosis de GCI y el uso de corticoides orales (GCO) conlleva un riesgo de efectos secundarios sistémicos que incluyen: supresión suprarrenal, retraso del crecimiento en niños y jóvenes, disminución de la densidad mineral ósea, cataratas, glaucoma y efectos psicológicos o de comportamiento. (Ver GCI e intranasales_MHRA 2014 y Efectos de GCI en el crecimiento_NICE 2014).

En Drug Safety Update_2017, la MHRA aconsejó sobre el raro riesgo de coriorretinopatía serosa central con la administración local y sistémica de GC.

La guía BTS/SIGN sobre el manejo del asma recomienda que las reducciones en la dosis de GCI sean lentas y considerarlas cada 3 meses, disminuyendo la dosis aproximadamente un 25% a un 50% cada vez.

Dos revisiones Cochrane (Zhang 2014 y Proteanu 2014), encontraron que el uso de GCI en niños se asoció con una reducción en la velocidad de crecimiento lineal y se asociaron dosis más altas de GCI con una mayor reducción del crecimiento. Estos hallazgos respaldan la guía NICE, que recomienda el uso de las dosis más pequeñas de GCI que proporcionan un control óptimo del asma.

Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo

Revisión de texto y maquetación: Beatriz T. JIménez Arribas