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La endocarditis infecciosa (EI), es una infección endovascular poco frecuente, pero se asocia a una gran morbilidad, mortalidad y complicaciones graves.

En un meta-análisis (MA), Cahill 2017 (10 estudios de tendencia temporal, 5 estudios observacionales y 21 ensayos), se mostró que la profilaxis antibiótica es efectiva para reducir la bacteriemia, pero los estudios de casos y controles sugieren que no se garantiza un beneficio significativo para los pacientes de bajo riesgo. Un estudio de tendencia temporal sugiere que la restricción total de antibióticos puede estar asociada con una incidencia creciente de EI, pero los datos sobre restricción relativa son contradictorios.

Otra revisión sistemática y/o MA, Isaacs 2017, concluye que aunque la evidencia existente es de baja calidad, respalda la recomendación de profilaxis para prevención de EI para pacientes con el riesgo más alto.

Se ha valorado la evidencia sobre la profilaxis antibiótica de la EI por las distintas guías y Sociedades Científicas. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó en 2008 la guía "Profilaxis contra la endocarditis infecciosa: profilaxis antimicrobiana contra la endocarditis infecciosa en adultos y niños sometidos a procedimientos de intervención" y se actualizó en 2016.

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), elaboró una guía en 2009 con Pautas para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis infecciosa, en la que introdujo algunos conceptos innovadores, como limitar la profilaxis antibiótica a los pacientes de mayor riesgo, un enfoque al cuidado de la EI asociada a procedimientos diagnósticos y terapéuticos y la identificación del momento idóneo para la cirugía. Pero hubo una demanda de la actualización de la guía de 2009, debido a la publicación de nuevas series de gran tamaño de EI, algunos avances importantes en los procedimientos de imagen, sobre todo en el campo de la imagen de cardiología nuclear, y algunas discrepancias con las guías previas. El Grupo de Trabajo de la SEC para el tratamiento de la EI publicó en 2016 una nueva guía (Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa) que fue aprobada por la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) y la Asociación Europea de Medicina Nuclear (EANM), con recomendaciones claras y simples para guiar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones clínicas, mediante consenso de expertos y se utilizó un sistema de puntuación basado en la evidencia de acuerdo con la clasificación de la fuerza de las recomendaciones y los niveles de evidencia. Estas recomendaciones siguen vigentes actualmente.

La presente guía mantiene el principio de profilaxis antibiótica para pacientes de alto riesgo por las siguientes razones:

• Las incertidumbres que persisten en relación con el cálculo del riesgo de EI, que se resaltan en la guía del NICE.

• El peor pronóstico de la EI en pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos con válvulas protésicas.

• El hecho de que los pacientes de alto riesgo representan un número mucho menor que los pacientes de riesgo intermedio, lo que reduce el perjuicio potencial debido a efectos adversos de la profilaxis antibiótica.

A. Población en riesgo:

Los pacientes con mayor riesgo de EI pueden agruparse en tres categorías (Ver Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa) (Ver tabla 1):

Tabla 1.- Condiciones cardiacas de mayor riesgo de EI para las que se debe considerar profilaxis cuando se realice un procedimiento de alto riesgo

Tabla toma de Rev. Esp. Cardiologia 2016., 69 (1): 69e1-e49

CC: cardiopatía congénita; EI: endocarditis infecciosa; a. Clase de recomendación; b. Nivel de evidencia.

*La profilaxis antibiótica no está recomendada para pacientes con riesgo intermedio de EI, es decir, con cualquier otra forma de enfermedad de válvula nativa (incluidas las enfermedades más habituales: válvula aórtica bicúspide, prolapso mitral y estenosis aórtica calcificada).

No obstante, tanto los pacientes con riesgo intermedio como los que tienen riesgo elevado deben ser informados sobre la importancia de la higiene dental y cutánea (ver tabla 2).

Tabla 2. Medidas de prevención no específicas que se debe seguir para pacientes de riesgo alto e intermedio (Ver Guía ESC 2015 para tratamiento de la EI)

Tabla toma de Rev. Esp. Cardiologia 2016., 69 (1): 69e1-e49

B. Situaciones y procedimientos de riesgo (Ver tabla 3):

1. Dentales

2. Otros tipos de procedimientos (tracto respiratorio, gastro-intestinales o urogenitales o los dermatológicos u osteomusculares)

Tabla 3.- Recomendaciones sobre profilaxis de EI para los pacientes con mayor riesgo de acuerdo con el tipo de procedimiento (Ver Guía ESC 2015 sobre tratamiento de EI)

Tabla toma de Rev. Esp. Cardiologia 2016., 69 (1): 69e1-e49

ETE: ecocardiografía transesofágica; a. Clase de recomendación; b.Nivel de evidencia; c. Para el manejo de infecciones, en el caso de los pacientes para procedimientos dermatológicos u osteomusculares que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos que impliquen piel infectada (incluidos los abscesos orales), estructuras cutáneas o tejido osteomuscular, es razonable que el régimen terapéutico contenga un agente activo contra estafilococos y estreptococos betahemolíticos). *El uso de implantes dentales suscita cierta preocupación por el riesgo potencial de la existencia de material extraño en la interfaz entre la cavidad bucal y la sangre. La opinión del Grupo de Trabajo es que no hay evidencia para contraindicar los implantes a todos los pacientes de riesgo, aunque la indicación debería discutirse en cada caso individual. El paciente tiene que ser informado de las incertidumbres y de la necesidad de realizar un seguimiento estrecho.

B1. Profilaxis en procedimientos dentales:

La profilaxis antibiótica solo debe considerarse para pacientes que tengan alto riesgo de endocarditis (ver tabla 1) y vayan a someterse a los procedimientos dentales de riesgo enumerados en la tabla 3.

Tabla 4. Profilaxis recomendada para procedimientos dentales de alto riesgo en pacientes de alto
riesgo (Ver Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la EI)

Tabla toma de Rev. Esp. Cardiologia 2016., 69 (1): 69e1-e49

No se debe usar cefalosporinas en pacientes con anafilaxis, angioedema o urticaria después de tomar penicilina o ampicilina, debido a la sensibilidad cruzada.

*Como alternativa, cefalexina 2 g i.v. para adultos o 50 mg/kg i.v. para niños; cefazolina o ceftriaxona 1 g i.v. para adultos o 50 mg/kg i.v. para niños.

B2. Profilaxis en otros procedimientos (no dentales):

La profilaxis antibiótica sistemática no está recomendada en procedimientos no dentales. El tratamiento antibiótico solo es necesario cuando se realicen procedimientos invasivos en el contexto de una infección.

• B2.1 Del tracto respiratorio:
  • Los pacientes que se enumeran en la tabla 3 que vayan a someterse a un procedimiento invasivo del tracto respiratorio para tratar una infección establecida (drenaje de un absceso) deben recibir un régimen antibiótico que contenga algún fármaco antiestafilocócico.
• B2.2 Procedimientos del tracto gastrointestinal o genitourinario:
  • En caso de infección establecida o cuando la terapia antibiótica esté indicada para prevenir la infección de una herida o la sepsis asociada a un procedimiento gastrointestinal o genitourinario en los pacientes descritos en la tabla 1, es razonable que el régimen antibiótico incluya un agente activo contra enterococos.
• B2.3. Procedimientos dermatológicos u osteomusculares:
  • En el caso de los pacientes descritos en la tabla 3 que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos que impliquen piel infectada (incluidos los abscesos orales), estructuras cutáneas o tejido osteomuscular, es razonable que el régimen terapéutico contenga un agente activo contra estafilococos y estreptococos betahemolíticos.

En el boletín Infarma del Servicio Canario de Salud (Nº 2 – 2019), se aborda la Profilaxis antibiótica de la Endocarditis Infecciosa (EI), en el que se exponen las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología, publicadas en 2016 y vigentes en la actualidad.

Comentario elaborado por: Rosa Mª Miranda Hidalgo