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La mayoría de las guías nacionales e internacionales para el tratamiento de la hipertensión recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) <140 mmHg. Sin embargo, el objetivo de la PA en los pacientes con hipertensión o en los de alto riesgo cardiovascular es controvertido. Un metaanálisis, de 61 estudios observacionales prospectivos de un millón de adultos sin enfermedad vascular previa, demostró una relación lineal entre la PA y la mortalidad por cardiopatía isquémica y la mortalidad por accidente cerebrovascular hasta una PA de 115/75 mmHg. Esto condujo a la hipótesis de que la PA "mejor cuanto más baja". Sin embargo, otros estudios observacionales identificaron el fenómeno de curva-J, es decir que el riesgo de eventos cardiovasculares aumenta por encima y por debajo de un cierto umbral de PA. También hay estudios que han demostrado una heterogeneidad según los órganos diana, en que "menos fue mejor" para eventos cerebrovasculares pero no para eventos coronarios.

Además, dos importantes ensayos recientes, realizados en poblaciones diferentes, llegaron a conclusiones opuestas:

• El ensayo SPRINT de pacientes sin diabetes mostró un beneficio de un objetivo de PAS <120 mmHg con reducción en la variable primaria combinada y en el riesgo de muerte en comparación con el objetivo estándar de la presión arterial sistólica <140 mmHg.

• En el ensayo ACCORD BP, en pacientes con diabetes, la PAS <120 mmHg no logró reducir los resultados cardiovasculares con la excepción del ictus, cuando se comparó con un objetivo estándar de <140 mmHg.

El objetivo del estudio publicado en The American Journal of Medicine, fue evaluar la eficacia y la seguridad de los diferentes objetivos de la presión arterial sistólica utilizando un metaanálisis en red de 17 ensayos clínicos y 55.163 pacientes. Los brazos de tratamiento se clasificaron en cinco grupos de la PAS: <160 mmHg; <150 mmHg; <140 mmHg; <130 mmHg.

No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los objetivos (<140 mmHg o <150 mmHg) vs PAS <120 o <130 en ninguna de las variables. En la mortalidad, no mostró diferencias entre <120 mmHg y <140 mmHg (RR=0,89; % IC_95% 0.63-1.24). Se observó un aumento significativo de los efectos adversos graves con un objetivo de la presión arterial sistólica <120 mmHg en comparación con <150 mmHg (RR = 1,83; IC_95%: 1,05-3,20) o <140 mmHg (RR = 2,12; IC_95% 1,46-3,08).

Comparando el objetivo PAS <160 mmHg con PA<120 mmHg, se encontró un beneficio para la reducción del ictus (RR=0,54; IC_95%: 0,29-1,00) y el infarto de miocardio (RR = 0,68; IC_95%: 0,47-1,00). No hubo diferencia estadísticamente significativa para las otras variables (insuficiencia cardiaca, mortalidad y mortalidad cardiovascular).

Además, en el estudio se estableció una clasificación ordenada o jerárquica de los objetivos de PA según la probabilidad calculada de eficacia en infarto, ACV o muerte y la probabilidad de causar efectos adversos graves.

• Los objetivos de presión arterial sistólica <120 mmHg y <130 mmHg se clasificaron como 1º y 2º respectivamente en cuanto a eficacia. Sin embargo, se asociaron con un aumento significativo de los efectos adversos graves.

• Los objetivos sistólicos de <140 mmHg y <150 mmHg se clasificaron como 1º y 2º respectivamente como los más seguros.

• Se estableció que el objetivo de PAS <130 mmHg mostraba un equilibrio entre la eficacia y la seguridad. Esta conclusión no podría aplicarse a grupos como ancianos, diabéticos o pacientes con enfermedad renal crónica.

En el metaanálisis no se han tenido en cuenta las diferencias que existen entre los ensayos: en la forma de medir la PA, en los medicamentos o dosis utilizadas, en las poblaciones, en la diferente información sobre los efectos adversos graves…

Los autores señalan que en los ensayos los resultados se valoran con variables compuestas con el fin de reducir el tamaño de la muestra; esto provoca que la interpretación de los resultados de las variables individuales que componen la variable principal sea problemática. Los datos actuales de los ensayos aleatorios de los objetivos de la PA muestran una falta de precisión (probablemente debido a la falta de potencia) para elegir un objetivo de la PA. Se da el caso de que los resultados del metaanálisis en mortalidad contradicen los del ensayo SPRINT. Esto ilustra la dificultad y el riesgo de error en la interpretación de variables para los que el ensayo no tiene suficiente poder estadístico, especialmente cuando se terminan prematuramente, como SPRINT.