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UpTopDate ha publicado varias novedades en Atención Primaria
; A continuación se recoge una selección relevante en el área de terapéutica:
Aspirina a dosis bajas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares (junio de 2022)
La aspirina a dosis bajas ha demostrado eficacia en la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) en algunos pacientes, pero también aumenta el riesgo de hemorragia. La declaración del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, USPSTF_2022, concluyó:
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- Personas de 40 - 59 años con un riesgo ≥10 % de ECV en los próximos 10 años: la aspirina a dosis bajas puede aportar un pequeño beneficio potencial.
- Personas > 60 años sin enfermedad cardíaca: El USPSTF no recomendó comenzar con aspirina a dosis bajas.
La decisión de la prescripción de aspirina para la prevención primaria debe tomarla el paciente y su médico tras analizar riesgos y beneficios individuales. (Ver "Aspirina en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares y cáncer", sección "Recomendaciones de otros" ).
Los ensayos de vitamina D no muestran beneficios sobre COVID-19 (octubre de 2022)
Existe un interés creciente en el papel de la vitamina D como facilitador de la respuesta inmune innata durante la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, dos ensayos recientes que evaluaron el efecto de la suplementación con vitamina D en los resultados de COVID-19 no mostraron ningún beneficio:
En pacientes con COVID-19, la suplementación con vitamina D puede ser necesaria para cumplir con la ingesta recomendada o para tratar la deficiencia; sin embargo, no se recomiendan dosis que excedan la ingesta de nivel superior con la intención de mejorar los resultados de COVID.
La suplementación con vitamina D no mostró un beneficio de fractura (agosto de 2022)
Los adultos que viven en la comunidad y obtienen la vitamina D y el calcio adecuado a través de la ingesta dietética, así como la exposición al sol, no necesitan tomar suplementos adicionales.
Aumento del sangrado con apixabán y fluconazol sistémico (mayo 2022)
Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) tienen menos interacciones farmacológicas que la warfarina, pero no están exentos de ellas. En un estudio grande, Holt_2022, (n= 100. 000; en terapia con ACOD: apixabán, rivaroxabán o dabigatrán). Los pacientes fueron tratados con apixabán; eran mayores (77 años) y se compararon con pacientes tratados con rivaroxabán (75 años) y con dabigatrán (73 años). Los que estaban en terapia con apixabán tuvieron un riesgo 3,5 veces significativamente mayor de hemorragia después de la exposición a fluconazol (inhibidor moderado de CYP3A4P450) sistémico (OR: 3,5; IC 95 % 1,4-10,6) en comparación con los tratados con apixabán sin fluconazol. No se encontró mayor riesgo en los tratados con rivaroxabán y dabigatrán ni con apixabán asociado a fluconazol tópico. Este estudio destaca la importancia de las posibles interacciones medicamentosas y de considerar alternativas como la terapia tópica con fluconazol. (Ver "Anticoagulantes orales directos (DOAC) y anticoagulantes parenterales de acción directa: dosificación y efectos adversos", sección "Dosificación, seguimiento, riesgos (apixabán)").
Mejora de resultados y adherencia con una polipíldora en pacientes mayores con infarto de miocardio (septiembre de 2022)
En pacientes con infarto de miocardio (IM) reciente, la polipíldora puede simplificar el tratamiento y mejorar la adherencia al tratamiento. En el ensayo SECURE, Castellano_2022, (n=2.500; media=36 meses), el tratamiento con una polipíldora que contenía aspirina, ramipril y atorvastatina dentro de los 6 meses posteriores al IM mostró un riesgo significativamente menor de eventos CV adversos mayores que la atención habitual (9,5% vs 12,7%). Los resultados del ensayo apoyan la hipótesis de que el uso de una estrategia de polipíldora como prevención secundaria en pacientes mayores reduce el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes, en parte a través de una mayor adherencia. Al simplificar la complejidad del tratamiento y mejorar la disponibilidad, el uso de una polipíldora es una estrategia ampliamente aplicable para mejorar la accesibilidad y la adherencia al tratamiento, disminuyendo así el riesgo de enfermedad recurrente y muerte cardiovascular.
Eficacia de dosis moderadas de estatina más ezetimiba para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares (septiembre de 2022)
No se ha estudiado bien la eficacia a largo plazo del tratamiento combinado de ezetimiba y estatina a dosis moderada para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares (ECV). En el ensayo RACING, Kim 2022, (n=3.800;pacientes con ECV y terapia combinada con rosuvastatina a dosis moderadas más ezetimiba o monoterapia con rosuvastatina a dosis altas), las tasas de una variable combinada de muerte CV, eventos CV importantes o ictus no fatal a los tres años fueron similares entre los grupos de tratamiento. En pacientes con ECV, la ezetimiba más una estatina a dosis moderadas puede ser una alternativa a la terapia con estatinas en dosis altas, particularmente en aquellos con intolerancia a las estatinas en dosis altas.
Farmacoterapia combinada para la neuropatía diabética dolorosa (agosto de 2022)
La farmacoterapia combinada para neuropatía diabética dolorosa se usa en pacientes que no responden a la monoterapia inicial, a pesar de los datos limitados. Se realizó un ensayo multicéntrico aleatorizado, doble ciego y cruzado, Tesfaye_2022, (n=130; monoterapia inicial con amitriptilina, pregabalina o duloxetina); los que no mejoraron a las 6 semanas recibieron un segundo fármaco de una clase farmacológica diferente. A las 16 semanas de seguimiento, las estrategias combinadas que consisten en pregabalina suplementada con amitriptilina, amitriptilina suplementada con pregabalina o pregabalina suplementada con duloxetina, proporcionaron un mayor beneficio que la monoterapia, y con tasas de reducción del dolor similar (aproximadamente un 50 %). Estos resultados respaldan la estrategia de farmacoterapia combinada para pacientes con neuropatía diabética dolorosa que no responde a la monoterapia inicial. (Ver "Manejo de la neuropatía diabética", sección "Respuesta inadecuada a la terapia).
Tratamiento de la hipertensión crónica en el embarazo (abril 2022)
Hasta ahora, durante el embarazo, solo se trataba la hipertensión arterial (HTA) crónica grave (presión arterial-PA- ≥160/110 mmHg) debido a problemas de seguridad fetal y falta de evidencia de beneficio materno. En el ensayo Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP), Tita_2022, (n= > 2400 embarazadas con HTA crónica no grave y fetos con edad gestacional de < 23 semanas; en el grupo de tratamiento activo, se administraron antipertensivos durante el embarazo; en el grupo de control no se sometieron a dicho tratamiento, a menos que se desarrollara hiperternsión grave (presión sistólica ≥160 mm Hg; o presión diastólica ≥105 mm Hg). La incidencia del resultado primario fue menor en el grupo de tratamiento activo que en el grupo de control; se observó una reducción relativa del 18% (IC 95%: 0,74 - 0,92), en una variable combinada, que incluye preeclampsia con características graves, parto prematuro por indicación médica < 35 semanas, desprendimiento de placenta o muerte fetal o neonatal. En mujeres embarazadas con HTA crónica leve, la estrategia con el objetivo de PA < 140/90 mm Hg se asoció con mejores resultados del embarazo que la de reservar el tratamiento solo para hipertensión severa, sin aumento en el riesgo de bajo peso al nacer para la edad gestacional. Los fármacos preferentes son labetalol o nifedipino de liberación prolongada. (Ver "Tratamiento de la hipertensión en pacientes embarazadas y posparto", sección "Antecedentes").
El alopurinol no es eficaz en la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares (octubre de 2022)
Algunos estudios han sugerido que alopurinol puede reducir el riesgo de ECV en pacientes con gota. Sin embargo, en un ensayo realizado, ALL-HEART, Mackenzie_2022, (n= > 5000 adultos, mayores de 60 años, con cardiopatía isquémica y sin antecedentes de gota; tiempo medio de seguimiento= 4,8 años), no hubo diferencias en el resultado primario de IM no mortal, ictus no mortal o muerte CV entre los participantes asignados aleatoriamente al tratamiento con alopurinol o a la atención habitual. Estos resultados no respaldan el uso de alopurinol para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares. (Consulte "Prevención de eventos de enfermedades cardiovasculares en pacientes con enfermedad establecida (prevención secundaria) o con un riesgo muy alto", sección "Tratamientos con beneficios inciertos o sin beneficios").
Apixabán versus warfarina para el síndrome antifosfolípido trombótico (mayo de 2022)
La warfarina se recomienda para pacientes con síndrome antifosfolípido trombótico (SAFT). En un nuevo ensayo (n=48 pacientes con SAFT), se comparó warfarina con apixabán y se utilizó como variable la trombosis clínicamente manifiesta y la muerte vascular. No hubo ictus en los 25 pacientes asignados a warfarina; 6 de 23 pacientes asignados a apixabán sufrieron un accidente cerebrovascular. Aunque el ensayo tuvo limitaciones importantes, como la finalización temprana, el tamaño pequeño de la muestra y una dosis inicial baja de apixabán, estos hallazgos muestran que la warfarina es más eficaz para la prevención de la trombosis recurrente en pacientes con SAF trombótico (Ver "Manejo del síndrome antifosfolípido", sección sobre "Anticoagulación a largo plazo").
Contenido elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo