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Manejo del tratamiento del asma: novedades-Gina 2019
En GINA 2019
(Global initiative for asthma) se ha publicado el "Manejo y prevención del asma para adultos y niños mayores de 5 años en el que se incluyen nuevas recomendaciones importantes para el tratamiento del asma leve y del asma grave.
En cuanto a la evaluación del asma, se han sustituido las categorías de asma leve, moderado y grave, aunque continúan vigentes, por los conceptos de asma controlado, no controlado y con/sin factores de riesgo.
En la evaluación del control del asma, se precisa conocer la existencia de síntomas diurnos (>2 veces/semana), despertares nocturnos, necesidad de utilizar medicación de rescate >2 veces/semana y limitación en la actividad.
Un mal control del asma interfiere en la calidad de vida y constituye un factor de riesgo para el desarrollo de crisis asmáticas.
Por razones de seguridad, la GINA ya no recomienda el tratamiento con agonistas beta2 de acción corta (SABA) en monoterapia:
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Hay fuerte evidencia de que el tratamiento solo con SABA, aunque proporciona alivio a corto plazo de los síntomas del asma, no protege a los pacientes de las exacerbaciones graves, y que el uso regular o frecuente de SABA se asocia a un aumento del riesgo de exacerbaciones y a una función pulmonar disminuida.
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El uso regular de SABA aumenta las respuestas alérgicas y la inflamación de las vías respiratorias.
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El uso excesivo de SABA (≥3 inhaladores dispensados en 1 año) se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones graves, y la dispensación de ≥ 12 inhaladores en 1 años se asocia a un aumento en el riesgo de muerte relacionada con asma.
Basándose en la evidencia, GINA plantea sus recomendaciones para mejorar el asma leve con los siguientes objetivos:
- Reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muertes relacionadas con el asma, incluso en el asma leve.
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Proporcionar información coherente sobre los objetivos del tratamiento del asma, incluida la prevención de las exacerbaciones en todos los grados del asma.
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Evitar un tratamiento precoz con SABA a lo largo de la enfermedad.
La GINA ahora recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma reciban tratamiento dirigido según los síntomas (en el asma leve) o tratamiento de control que contenga corticosteroides inhalados (CSI) a dosis bajas para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y controlar los síntomas, incluso en pacientes con síntomas poco frecuentes:
Para obtener los mejores resultados, se debe iniciar el tratamiento con CSI tan pronto como sea posible después de establecer el diagnóstico del asma, porque:
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Los pacientes con asma -incluso leve- pueden tener exacerbaciones graves.
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Los CSI a dosis bajas reducen notablemente las hospitalizaciones y la muerte por asma.
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Los CSI a dosis bajas son muy efectivos para prevenir exacerbaciones graves, reducir los síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio, incluso en pacientes con asma leve.
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El tratamiento con CSI a dosis bajas conduce a una mejor función pulmonar que si los síntomas han estado presentes durante más de 2-4 años.
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Los pacientes que no toman CSI y que presentan una exacerbación grave tienen una función pulmonar a largo plazo menor que la de quienes ya han iniciado el tratamiento con CSI.
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En el asma ocupacional, el abandono precoz de la exposición y el tratamiento temprano mejoran la probabilidad de recuperación.
La mayoría de los pacientes con asma no necesitan más de un CSI a dosis bajas, porque a nivel de grupo, la mayor parte del beneficio, incluso para prevenir las exacerbaciones, se obtiene a dosis bajas.
- Para la mayoría de los pacientes con asma, el tratamiento de control puede iniciarse ya sea con CSI-formoterol a dosis bajas según se precise* (o, si no está disponible, CSI a dosis bajas cada vez que se toma SABA**) o bien,
- CSI regular a dosis bajas o CSI-beta2 agonistas de acción larga (LABA) todos los días, más SABA, según sea necesario o
- Tratamiento de mantenimiento y rescate con CSI/formoterol, siendo el tratamiento de rescate la combinación de budesonida/formoterol o dipropionato de beclometasona (BDP)/formoterol a dosis bajas.
*Fuera de indicación, evidencia solo con budesonida/formoterol.
** Fuera de indicación, inhaladores combinados o separados.
Otras consideraciones relevantes
- Considerar la posibilidad de empezar en un nivel superior de tratamiento (CSI a dosis medias/altas o CSI-LABA a dosis bajas) si casi todos los días el paciente presenta síntomas problemáticos de asma o si tiene despertares nocturnos ≥ 1 veces/semana.
- Si la presentación inicial del asma es asma grave no controlada, o si estamos ante una exacerbación aguda, se debe administrar un ciclo corto de glucocorticoides orales (GCO) e iniciar el tratamiento regular con controladores del asma (como CSI-LABA a dosis intermedias).
- Considerar reducir el tratamiento una vez que el asma haya sido controlado durante 3 meses. Aunque en adultos y adolescentes, el GCI no se debe interrumpir por completo.
- Se considera la incorporación de terapias biológicas para los pacientes con asma grave y que no se controlan con tratamientos ya instaurados previamente.
Nuevas recomendaciones teniendo en cuenta la edad
Adolescentes (> 12 años) y adultos
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No se recomienda el tratamiento del asma con SABA solo.
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Pacientes con síntomas < 2 veces al mes y sin factores de riesgo de exacerbación (GINA Paso 1): la terapia preferida es el corticosteroide inhalado (CSI) en dosis bajas CSI/formoterol tomado para el alivio de los síntomas. Otras opciones de controlador incluyen tomar un inhalador con CSI de baja dosis cada vez que se toma un inhalador con beta2-adrenérgicos de acción corta –SABA- (usando inhaladores separados o combinados).
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Pacientes con síntomas ≥ 2 veces al mes, o con factores de riesgo de exacerbación (GINA Paso 2): la terapia recomendada es CSI de dosis baja diaria con SABA según sea necesario o ICS-formoterol de dosis baja según sea necesario. Otras opciones de controlador incluyen antagonistas del receptor de leucotrienos, o tomar dosis bajas de ICS cada vez que se toma un inhalador SABA.
Niños de 6 a 11 años de edad
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Pacientes con síntomas < 2 veces al mes y sin factores de riesgo de exacerbación (GINA Paso 1): la terapia recomendada es SABA según sea necesario. Otras opciones para proporcionar tratamiento de control son tomar un inhalador CSI de baja dosis cada vez que se toma un SABA, o CSI de baja dosis diaria con SABA.
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Niños con síntomas ≥ 2 veces al mes, o con factores de riesgo de exacerbaciones (Paso 2 de GINA): la terapia recomendada es dosis bajas diarias de CSI con SABA según sea necesario. Otras opciones de controlador son los antagonistas de los receptores de leucotrienos, o tomar un inhalador CSI de baja dosis cada vez que se toma un inhalador SABA.
Estrategia para el manejo del tratamiento del asma
PIRÁMIDE DEL TRATAMIENTO CONTROLADOR PREFERENTE
CSI: Corticosteroides inhalados; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción larga
Terapias biológicas anti-interleukina 5 (IL-5): mepolizumab, reslizumab y anti- IL-5R: benralizumab.
Anticuerpos monoclonales anti-interleukina 4 (IL-4R): dupilumab
Diferencias entre GINA 2017, GINA 2018 yGINA 2019
La estrategia para el tratamiento del asma actualmente se basa en:
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Evaluación del tratamiento personalizado para el manejo de dicha patología, en la que se considera la evaluación, el ajuste del tratamiento y la revisión de la respuesta.
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Aumentar o disminuir el tratamiento farmacológico según las necesidades individuales del paciente.
Tratamiento controlador preferente (de elección)
En el Paso 1, en GINA 2019 ya no se recomiendan los beta-2 adrenérgicos de acción corta en forma de rescate o de forma intermitente (2018) o como fármaco de control (2017), por motivos de seguridad encontrados en un estudio, O´Byrne_2018, (n=3.836; tratamiento con terbutalina vs budesonida/formoterol vs budesonida) realizado entre 2014-2017 y se recomiendan los corticosteroides inhalados como garantía del control de las exacerbaciones, bien con formoterol o solos también recomendados en el paso 2.
- El ensayo de O´Byrne mostró que la budesonida-formoterol utilizada según se precise fue superior a la terbutalina (SABA) utilizada según se precise, tanto para el control de los síntomas del asma como para reducir el riesgo de exacerbaciones del asma entre los pacientes con asma leve evaluada por el médico. Además, la budesonida-formoterol utilizada según sea necesario fue inferior a la terapia de mantenimiento con budesonida respecto a un buen control del asma registrado electrónicamente, pero fue similar a la terapia de mantenimiento con budesonida para reducir el riesgo de exacerbaciones del asma, con una carga de
- glucocorticoide total sustancialmente menor y sin la necesidad de cumplir con un programa de terapia de mantenimiento dos veces al día.
GINA 2019 reduce las dosis de corticosteroides, como se observa en el paso 4, dejándose las dosis altas para el paso 5. En años anteriores se recomendaban dosis intermedias/altas de corticosteroides.
Los tratamientos complementarios, entre ellos las terapias biológicas, se están empezando a recomendar en el paso más avanzado del asma (paso 5), cuando los pacientes con tratamientos del paso 4 no tienen controlados sus síntomas y/o exacerbaciones.
Otras opciones de tratamiento controlador (tratamientos alternativos)
En el Paso 2, además de contemplar los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT), se recomienda también dosis bajas de CSI cada vez que se toma SABA (y abandona el tratamiento con teofilina recomendada anteriormente).
En el Paso 3, se reducen las dosis de corticosteroides también y se abandona la terapia con teofilina (también recomendada anteriormente).
En el paso 4, no se contempla tampoco la terapia con teofilina (que se recomendaba también anteriormente).
En el paso 5, en caso de tener que utilizar los GCO, se aconseja precaución por sus efectos secundarios.
Tratamiento de rescate
GINA 2019 diferencia el tratamiento de rescate preferente y otras opciones de rescate:
Tratamiento de rescate preferente
Se recomienda CSI/formoterol, a dosis bajas según sea necesario fuera de indicación (según datos de estudios provenientes con budesonida/formoterol), en los Pasos 1-3 (en años anteriores se recomendaba solo SABA en Pasos 1 y 2 y en el 3 SABA o CSI/formoterol.
Se recomienda CSI/formoterol a dosis bajas en el tratamiento de rescate para los pacientes con prescripción de mantenimiento y de rescate con dipropionato de beclometasona/formoterol o budesonida/formoterol.
Otras opciones de rescate
Se recomienda SABA en todos los pasos (en años anteriores no había rescate opcional).
Tabla resumen diferencias de tratamientos recomendados en GINA 2017, 2018 y 2019
(pinchar sobre la imagen para ampliar)
Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo
Revisión del texto, maquetación e imágenes: Beatriz T. Jiménez Arribas