Portal del Medicamento (Manejo de las intoxicaciones por setas)

22/10/2020

Según La guía de actuación ante Sospecha de intoxicación por setas -Micetismos- Subdirección de Gestión y Seguimiento de Objetivos en Hospitales de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid Este enlace se abrirá en una ventana nueva , los micetismos se tratan de una urgencia médica, con una incidencia esperada de 5-10 casos/millón de habitantes/año, es decir en España se producen aproximadamente entre 200-400 casos/año, de intoxicación que precisan tratamiento hospitalario. Clásicamente se considera que la mortalidad de los pacientes que sufren una intoxicación grave ocurre entre el 50-60% de los casos. Sin embargo, si se logra hacer un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz, la mortalidad puede caer por debajo del 10%.

El desconocimiento y la confusión entre especies comestibles y venenosas de aspecto similar son las causas más frecuentes de este tipo de envenenamientos. Los pacientes intoxicados suelen hacer la consulta en los centros de atención primaria o los servicios de urgencias hospitalarios, donde se intenta hacer la identificación de la variedad causante de la clínica, para poder instaurar posteriormente el tratamiento inicial.

Clasificación de las intoxicaciones producidas por ingesta de setas

Tomada del Documento de SocMuetox (Grupo de trabajo de toxicología. Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2019 Este enlace se abrirá en una ventana nueva (Micetismos. Envenenamiento por setas)

Se clasifican los diferentes tipos de micetismos, según el período de latencia entre la ingesta y el inicio de la clínica

Tabla 1.- Clasificación de las intoxicaciones por setas, según el periodo de latencia

LATENCIA CORTA	LATENCIA LARGA
Toxicidad precoz (< 6 horas)	Toxicidad tardía (6-24 horas)	Toxicidad retardad (> 24 horas)
Síndrome gastrointestinal, o digestivo	Síndrome hepatotóxico	Síndrome nefrotóxico
Síndrome muscarínico o colinérgico	Síndrome convulsivo	Síndrome rabdomiolítico
Síndrome neurológico central o anticolinérgico
Síndrome hemolítico-urémico
Síndrome alucinógeno
Síndrome disulfiram-like

Fuente: SocMuetox (Grupo de trabajo de toxicología. Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2019 (Micetismos. Envenenamiento por setas)

TRATAMIENTO EN INTOXICACIÓN POR SETAS

I) CON PERIODO DE LATENCIA CORTO

En esta situación no está indicado el tratamiento con antídotos. Excepcionalmente, en intoxicación por la toxina muscarina con bradicardia e hipotensión grave, se puede administrar atropina, para revertir la clínica colinérgica:

En adultos, 1 mg por vía IV rápida (diluida en 10 mL de suero fisiológico (SSF); se puede duplicar la dosis cada 5-10 minutos hasta 20 mg/h en intoxicaciones graves). En niños, la dosis se iniciaría con 0,05 mg/kg (máximo 1 mg) y, si no se observa ningún efecto, se administrarán dosis repetidas de 0,1 mg/kg cada 3-5 minutos. Alternativamente, se puede realizar una perfusión continua en adultos y niños de 0,02-0,05 mg/kg /h hasta conseguir la atropinización.

Tabla 2.- Intoxicación por setas con periodo de latencia corto

Síndrome	Clínica	Especies	Latencia-Duración	Tratamiento de apoyo
Gastrointestinal	Dolor abdominal, vómitos y diarreas	Entoloma sinuatum, Tricholoma pardinum, Omphalotus olearius, Boletus satanas...	15 min-4 h postingesta	Soporte	Antieméticos Reposición hidroelectrolítica^a
				Descontaminación digestiva	Contraindicado el carbón activado
Neurológico Central	G-I: Náuseas, vómitos, diarrea Neurológicos: alucinaciones visuales, euforia, agitación, disartria, midriasis y taquicardia. Después somnolencia. NIños: convulsiones, hiperreflexia y mioclonias	Amanita muscaria, Amanita pantherina y Amanita gemmata	30 min- 3h postingesta	Soporte	Monitorización hemodinámica Reposición hidroelectrolítica
				Descontaminación digestiva	Carbón activado^b: 25 gr
				Agitación y convulsiones	Sedación con benzodiacepinas
				No fisostigmina
Muscarínico	Náuseas, vómitos, diarrea, sialorrea, dolor abdominal, rinorrea, broncorrea, diaforesis, trastornos en la visión lejana, bradicardia, hipotensión y shock.	Clitocybe sp, Inocybe sp.	15 min-2 h postingesta	Soporte	Monitorización hemodinámica Reposición hidroelectrolítica intensiva
	Síndrome muscarínico tardío	Amanita mellea	6 h postingesta	Descontaminación digestiva	Carbón activado^b: 25 gr
				Antídoto específico	ATROPINA^c (1-2 mg iv rápida (en 10 ml SF)
Disulfiram-Like	Vasodilatación periférica: cefalea, rubor facial y cervical Vértigos, vómitos, visión borrosa, hipotensión y taquicardia	Coprinus sp. (C. atramentarius, C. micaceus), Clitocybe clavipes	30-60 min post-ingesta de etanol^d	Soporte	Monitrorización hemodinámica Reposición hidroelectrolítica y antieméticos
				Descontaminación digestiva	No indicada
				Si hipotensión	Fármacos vasoactivos
				Si taquicardia	Beta-bloqueantes
				Al alta	Abstinencia de alcohol (mínimo 3 días)
Alucinógeno	G-I: náuseas, vómitos, diarrea Neurológica: vértigo, cefalea, midriasis, euforia, alucinaciones visuales, táctiles y auditivas, crisis de pánico y agresividad	Psilocybe sp., Panaeolus sp. I Gymonophilus sp	15 min-2 h post-ingesta	Agitación	Benzodiacepinas
				Descontaminación digestiva	Carbón activado^b: 25 gr
Hemolítico Urémico	G-I:dolor abdominal, vómitos, diarrea Hemolítica: anemia hemolítica autoinmune, palidez, ictericia y coluria Renal: Oliguria, dolor lumbar, hipotensión e insuficiencia renal aguda	Paxillus involutus, Helvella lacunosa	15 min-2 h post-ingesta	Soporte	Monitorización hemodinámica Reposición hidroelectrolítica Valorar hemodiálisis y plasmaféresis (si IR)
				Descontaminación digestiva	Carbón activado^b: 25 gr
				Si anemia hemolítica	PREDNISONA: 1-1.5 mg/kg
Neumónico	Neumonitis inflamatoria A veces, infiltrados retículo-nodulares e insuficiencia respiratoria	Licoperdon sp.			Corticoides inhalados Anfotericina B

Fuente: Tabla elaborada a partir del documento de SocMuetox (Grupo de trabajo de toxicología. Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2019 (Micetismos. Envenenamiento por setas).

G-I: gastro-intestinal; IR: insuficiencia renal; H : hora; min: minuto; máx: máximo. ^aPor vía oral, siempre que se pueda. ^bDosis única y si el paciente consulta antes de las 2 horas postingesta. ^cSi no mejora, se puede repetir y doblar la dosis cada 5-10 minutos (máx: 20 mg/h) o infusión continua (0,02-0,05 mg/kg/h) hasta conseguir revertir la sintomatología. ^dSi se han comido setas en los 5 días previos.

II) CON PERIODO DE LATENCIA LARGO

Son más graves y potencialmente mortales.

Este tipo de intoxicaciones conllevan ingreso hospitalario. El síndrome hepatotóxico es el responsable del 90% de las muertes por setas y en donde el tratamiento con antídotos está más indicado.

Tabla 3.- Intoxicaciones por setas con periodo de latencia largo

Síndrome	Clínica	Especies	Latencia	Tratamiento de apoyo
Hepatotóxico^a	Se puede disminuir la mortalidad al 10% 1. Intestinal o coleriforme (6-24 h post-ingesta): No alteraciones perfil hepático ni de la coagulación. Deshidratación, acidosis metabólica, oliguria, dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea coleriforme, febrícula. 2. Fase de mejoría aparente (24-36 h post-ingesta): aumento transaminasas (ALT, AST) 3. Fase Visceral: > 36 h post-ingesta: fallo hepático fulminante y fracaso multiorgánico^b Son signos de mal pronóstico las siguientes situaciones: Creatinina plasmática >1,2 mg/mL al ingreso Amatoxinas en orina > 50 nanogramos/mL al ingreso. Indice de Protrombina < 30% a las 48 horas postingesta Bilirrubina > 5 mg/dL a partir de las 72 horas.	Amanita phalloides, Amanita verna, Amanita virosa, Galerina marginata, Lepiota brunneoincarnata..	6-12 h post-ingesta	Soporte	Sueros cristaloides iv^c. Corrección de hipoglucemia e hipokaliemia. Si pH < 7,20: bicarbonato: corrección acidosis metabólica y del pH. Vitamina K y un IBP (omeprazol). Si encefalopatía hepática: lactulosa. Si IH grave: Ingreso en UCI y derivación para trasplante hepático.
				Descontaminación digestiva	Carbón activado^d: 25 g/3 h; asociar ondasentrón (0,15 mg/kg, máximo 8 mg)
				Antídotos^e	SILIBININA en monoterapia^f: 20 mg/kg, repartidos en 4 perfusiones (5 mg/kg en 500 ml de SG 5% a pasar en 2 h; luego dosis consecutivas cada 6 h, durante 6 días o hasta la mejoría clínica. (En España, existe una presentación en forma de vial liofilizado de 350 mg/35 mL; disponible como medicamento hospitalario). Penicilina G Sódica: 300.000-1.000.000 UI/kg/d, en perfusión continua, diluida en SSF. Si no se dispone de silibinina y se suspende cuando se disponga de ella. Ceftazidima: 4,5 g cada 2 h po vía iv. En intolerancia a la penicilina y si no se dispone de silibinina.
				Terapia antioxidante	N-ACETILCISTEINA^g: 1ª dosis: 150 mg/kg en 250 ml de SG al 5% iv a pasar en 60 min. 2ª dosis: 50 mg/kg en 500 ml de SG 5% iv a pasar en 4 horas. 3ª dosis: 100 mg/kg en 100 ml de SG 5% iv a pasar en 16 h.
				Otros tratamientos antioxidantes	Cimetidina (300 mg iv cada 8 h), y Vitamina C: (1g en 100 ml de SG al 5% en 15 minutos, cada hora, durante 8 horas; o sea, 3 gr iv cada 24 h) hasta la mejoría clínica.
				Eliminación de anatoxinas	Forzar diuresis entre 72-96 horas post-ingesta. Si IR grave: aplicar técnicas de depuración extra renal: hemodiálisis y hemoperfiusión.
Convulsivo o Giromítrico	G-I: náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal Neurológica: cefalea, ataxia, vértigo, nistagmo, disartria y convulsiones. Hepática: necrosis y carcinoma hepático Anemia hemolítica. Metahemoglobinemia. Renal: insuficiencia renal, trastornos electrolíticos.	Gyromitra sp.	5-8 h post-ingesta	Soporte	Monitorización hemodinámica Antieméticos (ondansetrón: 0,1 mg/kg, hasta un máximo de 4 mg). Reposición hidroelectrolítica.
				Descontaminación digestiva	Carbón activado: 25 g, en dosis única.
				Tratamiento de la metahemoglobinemia	Azul de metileno: 1 mg/kg en 50 ml de SG 5% a pasar en 15 minutos. Si no hay mejoría, repetir dosis en 30-60 minutos. Si existe déficit de G-6PDH: Ácido ascórbico: 1 g en 100 ml SG 5% en 15 min cada hora durante 8 h. Si existe déficit de G-6PDH.
				Tratamiento de las convulsiones	Benzodiacepinas iv. Piridoxina (vitamina B6): 70 mg/kg, a pasar en 3-5 min, por vía iv.
Nefrotóxico-Orellánico	Náuseas, diarrea, dolor abdominal, parestesias, mialgias, gusto metálico, xerostomía, ardor labial y lingual. IR: a los 7-8 días post-ingesta (nefritis tubulointersticial, que puede condcir a una IR crónica).	Cortinarius sp. (Cortinarius orellanes, Cortinarius speciosissimus).	2-20 días post-ingesta	Soporte	Monitorización hemodinámica. Antieméticos (ondansetrón).
				Descontamina-ción digestiva	Carbón activado (25 gr) en dosis única, antes de las 2 h post-ingesta.
				Tratamiento de la IR	Ante edemas refractarios (a pesar de tratamiento diurético), hiperkaliemia > 6,5 mEq/L, pH < 7,1 (si no responden al biacrbonato o con acidosis láctica), o con signos de uremia (pericarditis, neuropatía o alteración del estado mental).
Otros síndromes nefrotóxicos	G-I y fallo renal, a los 4-6 días.	Amanita smithiana	5-8 h
	G-I y fallo renal agudo
		Amanita proxima	12 h
Rabdomiolítico	Dolores musculares (sobre todo en extremidades inferiores), fatiga, debilidad, diaforesis, coluria, fiebre. A veces, trastornos respiratorios, cardiacos (miocarditis tóxica) o IR.	Tricholoma ecuestre	2-3 días post-ingesta	Soporte	Monitorización hemodinámica y sueroterapia (SF: 20-40 ml/kg/h), para conseguir mantener diuresis > 4 ml/kg/h. Tratamiento de hiperkaliemia.
				Descontamina- ción digestiva	Carbón activado (25 g), en dosis única, antes de las 2 h post-ingesta.

iv: intravenoso; h: hora; mEq/L: miliequivalente/litro; g: gramo; ml/kg/h: militros/kilogramos/hora; ml: mililitro; UI/kg/d: unidades internacionales/kilogramo/día; UCI: Unidad de Cuidados Intensivo ALT o GPT: alaninoaminotransferasa o transaminasa glutámico-pirúvica; AST o GOT: aspartato-aminotransferasa o transaminasa glutámicooxalacética. SSF: suero salino fisiológico; SG: suero glucosado. IH: insuficiencia hepática; IR: insuficiencia renal. ^aResponsable del 90% de las intoxicaciones mortales por setas, por amatoxinas (hepato-toxinas, que producen apoptosis) y se eliminan por orina y un una pequeña cantidad por bilis; las toxinas son resistentes a la cocción, congelación y desecado. Dosis letal: 0,1 mg/kg; b: El paso de una fase a otra depende del tipo de seta, dosis ingerida y precocidad del tratamiento; c: control de volemia y diuresis; d: El tratamiento con carbón activado debe realizarse lo antes posible, incluso en asintomáticos y hasta las 72 h post-ingesta; se administrará 25 g cada 3 h, previa aspiración del contenido gastro-duodenal^;e: Inhibidores de la recaptación de anatoxinas (silibinina); el tratamiento de dosis repetidas de carbón activado produce intolerancia, por eso se aconseja asociar ondansetrón; f: Provoca un efecto antioxidante, aumenta la excreción de anatoxina por la bilis y se reduce la mortalidad si se inicia su tratamiento dentro de las primeras 24 horas (en España, existe una presentación en forma de vial liofilizado de 350 mg/35 mL; disponible como medicamento hospitalario); continuar con esta pauta cada 6 horas; efectos secundarios de silibinina: rubor, fiebre y aumento de bilirrubina. g: Se administra la misma dosis que el paracetamol, en tres dosis.

OTRAS PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE SETAS (ver tabla 4)

Tabla 4.-

	Clínica	Especies	Tratamiento
Consumo de setas crudas	Problemas digestivos y hemolíticos. Síndrome cereboloso: Temblor, vértigo, ataxia y visión borrosa.	Marchella sp. Amanita vaginata Helvella sp. Marchella sp.	No precisan tratamiento
Eritema flagelado	Dermatitis muy pruriginosa (dermatitis como si se hubiera flagelado)	Lentinula edades (Shiitake)	Se suelen recuperar a las 3 semanas, con o sin tratamiento. No exposición al sol y tratamiento con antihistamínicos.
Eritromelalgia	Dolor intermitente en extremidades, sobre todo nocturno (1-2 días post-ingesta), edema y eritema en las zonas distales de las extremidades.	Citocybe acromelalga Citocybe amoenalens	Tratamiento sintomático
Consumo de setas en mal estado	Por mala conservación o en mal estado Problemas G-I leves

Fuente: Tabla elaborada a partir del documento de SocMuetox (Grupo de trabajo de toxicología. Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2019 (Micetismos. Envenenamiento por setas): https://redantidotos.org/wp-content/uploads/2019/11/MICETISMOS-SoCMUETox.pdf

El boletín de antídotos de Cataluña describe el manejo de intoxicaciones por setas y los tipos de los micetismos (según periodo de latencia corto y largo) Gispert Ameller y Aguilar Salmerón_2019.

Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo