Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y diabetes

Journal of the American College of Cardiology (JACC), McHughes_2019, ha publicado una revisión sobre la Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP) en relación con diabetes mellitus (DM). La IC-FEP es actualmente la forma más frecuente de IC y es un síndrome heterogéneo. Un alto porcentaje se asocia a comorbilidades, como la DM (45%). Se ha observado que la DM se asocia en la IC-FEP con aumento de la morbi-mortalidad a largo plazo; la DM tiene un impacto negativo significativo en el pronóstico. La FE del ventrículo izquierdo (FEVI) es normal o casi normal.

Esta revisión proporciona la descripción de algunos de los ensayos clínicos que valoraron la relación entre la DM y la IC-FEP y también aporta datos no publicados previamente de una gran cohorte de pacientes con IC-FEP con y sin DM en el registro Get With The Guidelines (GWTG)-HF.

Datos de los 4 grandes ECA de IC-FEP en pacientes con y sin DM

CHARM: Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity; DIG: Digitalis Investigation Group; RELAX: Phosphodiesterase-5 Inhibition to Improve Clinical Status and Exercise Capacity in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction; I-PRESERVE: Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; VI: ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal; NYHA ( New York Heart Association): Asociación del Corazón de Nueva York; HTA: hipertensión arterial; IR: insuficiencia renal; CITP: telopéptido carboxi-terminal de colágeno tipo 1; NT-proBNP: fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B; relación E/e´: relación entre la medida de la velocidad de la onda E por doppler pulsado de flujo transmitral, y la velocidad de la onda e' mediante doppler tisular del anillo mitral (relación E/e'); Pico VO2/FC: el pico VO2 dividido por la frecuencia cardiaca se denomina pulso de oxígeno y es una medida indirecta del volumen sistólico ( la capacidad de ejercicio se puede cuantificar clínicamente mediante la medición de la absorción de oxígeno (VO2), la producción de dióxido de carbono (VCo2) y la ventilación por minuto); Test caminata de 6 minutos es una prueba útil, simple y económica que se correlaciona con los resultados y el VO₂ máximo y se ha utilizado en ensayos clínicos. IC: insuficiencia cardiac; CV: cardiovascular; IHosp: ingreso hospitalario.

Ensayo CHARM (Análisis del Candesartán en IC: Valoración en Reducción en Mortalidad y Morbilidad): La DM se asoció con un aumento del doble en muerte cardiovascular (CV) o en hospitalización por IC, así como con un aumento en la mortalidad por todas las causas. El estudio también examinó el efecto de la DM en pacientes con FEVI baja (<40%), y encontró que el riesgo conferido por la DM en mortalidad CV u hospitalización por IC fue significativamente mayor en pacientes con IC-FEP en comparación con aquellos con IC-FER.

Ensayo DIG (Grupo de Investigación de la Digoxina): Análisis de los efectos de la digoxina en la mortalidad y hospitalización en pacientes con IC: En pacientes con IC-FEP, la DM se asoció con un riesgo significativamente mayor de desarrollar resultados adversos de IC. La DM se asoció con un aumento del 68% en el riesgo de hospitalización por IC o muerte por IC, así como un aumento del 48% del riesgo de mortalidad total.

Ensayo I-PRESERVE (Irbesartán en IC con FEP): La DM se asoció con un mayor riesgo de resultado compuesto de muerte CV o ingreso hospitalario por IC. También se observaron mayores alteraciones ecocardiográficas estructurales y funcionales. Se necesitan más investigaciones para determinar el impacto de los efectos adversos de la DM en los resultados de la IC-FEP y ver si son modificables.

Ensayo RELAX (inhibición de la 5-fosfodiesterasa para mejorar el estado clínico y la capacidad de ejercicio en la IC-FEP): Los pacientes con IC-FEP con DM tienen un riesgo mayor de hospitalización por causas cardiacas o renales a los 6 meses y menor capacidad de ejercicio.

Los datos de ensayos clínicos muestran que:

• La DM en IC-FEP se asocia con multimorbilidad, mal estado funcional y de la capacidad de ejercicio, aumento de los marcadores de inflamación, fibrosis y disfunción endotelial, peor congestión, mayores presiones de llenado del ventrículo izquierdo y mayor mortalidad e ingresos hospitalarios por IC.

• Pero los ensayos clínicos incluyen una población específica, con características muy determinadas y existe poco tamaño muestral (pocos pacientes incluidos en los estudios) en comparación con los estudios retrospectivos.

Resultados de los hallazgos retrospectivos del registro GWTG-HF (gran cohorte de pacientes con IC-FEP con y sin DM):

• Aumento significativo en la morbilidad intrahospitalaria y en la posterior al alta asociada a la DM entre los pacientes con IC-FEP.

• La sobrecarga de volumen y la congestión siguen siendo razones comunes para las hospitalizaciones por IC. Los pacientes con DM tienen una mayor activación neurohumoral y alteraciones en el manejo del sodio, lo que puede predisponer a la congestión, al síndrome cardiorrenal y a una disminución de la capacidad de respuesta diurética.

• En los ensayos CHARM, DIG e I-PRESERVE, los pacientes con DM tenían más signos de congestión. En el registro GWTG-HF no se analizó directamente el volumen, pero los pacientes con IC-FEP y DM tuvieron frecuencias más altas de ventilación mecánica y diálisis/ultrafiltración y peor función renal, lo que podría conllevar una mayor sobrecarga de volumen. El aumento del volumen al ingreso, la mala respuesta diurética y la diuresis inadecuada al momento del alta puede explicar el aumento de reingresos por IC a los 30 días.

• Las terapias dirigidas a la activación del sistema simpático y del sistema renina-angiotensina no han mostrado beneficios de mortalidad en la IC-FEP. Sin embargo, estas terapias pueden tener bastantes beneficios en las personas con DM, y debe considerarse la realización de estudios en la subpoblación de pacientes con IC-FEP y DM.

Tabla adaptada y tomada de JACC. 2019; 73 (5):602-11. IC-FEP: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; DM: diabetes mellitus; OR: odds ratio; HR: hazard ratio.

Resultados en el hospital:

• Los pacientes con DM tenían una tasa más baja de mortalidad hospitalaria en comparación con los que no tenían DM (2.1% vs. 2.8%), pero en el análisis ajustado, la DM no se asoció de forma independiente con la mortalidad hospitalaria.

• La DM se asoció con una estancia hospitalaria significativamente más larga y una probabilidad significativamente más baja de alta domiciliaria

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Resultados posteriores al alta:

• Los pacientes con DM tuvieron una tasa de mortalidad a 30 días menor que aquellos sin DM (4,8% frente a 6,2%), pero en el análisis ajustado, la DM no se asoció de forma independiente con la mortalidad a 30 días.

• La DM se asoció con una probabilidad significativamente mayor de reingresos a los 30 días por todas las causas y también de reingresos por IC.

ECA EN MARCHA DE LOS ISGLT-2 EN PACIENTES CON IC-FEP Y DM

Tabla tomada de JACC. 2019; 73 (5):602-11. EMPEROR-PRESERVED:Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (Ensayo de resultados con empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección preservada; EMBRACE-HF: Empagliflozin Impact on Hemodynamics in Patients With Heart Failure (Impacto de la empagliflozina en la hemodinámica en pacientes con insuficiencia cardíaca); ERADICATE-HF: Ertugliflozin in Diabetes With Preserved or Reduced Ejection Fraction Mechanistic Evaluation in Heart Failure (Ertugliflozina en pacientes diabéticos con Evaluación del Mecanismo de Fracción de Eyección Preservada o Reducida en insuficiencia cardiaca); PRESERVED-HF: Dapagliflozin in PRESERVED Ejection Fraction Heart Failure (Dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección PRESERVADA); FE: fracción de eyección; DN2: diabetes mellitus tipo 2; BNP: péptido natriurético cerebral; NT-proBNP: fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B; NP: péptido natriurético; PAS: presión arterial sistólica; PDAP: presión diastólica de la arteria pulmonar; CV: cardiovascular; IC: insuficiencia cardiaca; FEP: fracción de eyección preservada; FER: fracción de eyección reducida; ISGLT-2: Inhibidores del cotransportador-2 de la glucosa y sodio.

CONCLUSIONES

Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo