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En el New England Journal of Medicine (NEJM), en Abril de 2016, se han publicado los tres brazos del estudio internacional Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE-3). Se trata de un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo con un diseño factorial 2x2, en el que se seleccionaron 12.705 pacientes; (el 54% hombres ≥ 55 años y el 46% mujeres >60 años) calificados como de riesgo cardiovascular intermedio (tenían algún factor de riesgo cardiovascular pero sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, ni presión arterial alta o LDL colesterol alto). La variable primaria era una combinación de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) no fatal y accidente cerebrovascular (ACV) no fatal. La variable secundaria se formaba añadiendo a la variable primaria la insuficiencia cardíaca IC, paro cardíaco o revascularización. La media de duración de los tres brazos fue de 5,6 años. Los pacientes del ensayo eran de varias razas (29% china, 27% hispana, 20% blanca, 14% surasiática, 5% otros asiática, 1% negra). No ha participado en el estudio ningún país europeo del área mediterránea (de los 21 países participantes siete eran europeos: Rep.Checa, Hungría, Rusia, Ucrania, Eslovaquia, Reino Unido, Holanda, todos con mayor riesgo coronario que España).

En el primer brazo se, compara el grupo con tratamiento antihipertensivo (12,5mg de hidroclorotiazida + 16mg de candesartan al día) frente a placebo. En la variable primaria no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (4,1% vs 4,4%, respectivamente); tampoco hubo diferencias en la variable secundaria (4,9% vs 5,2%).

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El único grupo que obtuvo algún beneficio fue el de presión arterial sistólica (PAS) mayor de 143mmHg. Incluso hay una sugerencia de daño en el grupo tratado con antihipertensivos en tercil más bajo (PAS <133.5mmHg).

"Para mí, estos datos indican que se puede esperar hasta que el riesgo sea más alto, tal vez la enfermedad aterosclerótica más avanzada, o pacientes un poco más viejos, y comenzar el tratamiento de la presión arterial por encima de 140 mm Hg" (Valentín Fuster)

En el segundo brazo, se analiza el efecto hipolipemiante. Los participantes fueron asignados al azar a rosuvastatina 10 mg/día o a placebo. El resultado primario se produjo en el 3,7% del grupo tratado frente a 4,8% en el grupo placebo (HR= 0.76 IC_95% (0.64-0.91). La reducción absoluta del riesgo fue del 1%, que se traduce (NNT) en que es necesario tratar a 91 pacientes durante 5-6 años para prevenir un evento. Como referencia, para que los médicos consideren una intervención beneficiosa, es un NNT de alrededor de 50 y, en torno a 30 si se les pregunta a los pacientes en un cuestionario. Para la variable secundaria, los resultados fueron muy similares. La diferencia era pequeña, pero con tantos pacientes los resultados fueron estadísticamente significativos.

"En este estudio se trata una cuestión controvertida debido a que los datos muestran que el beneficio es muy pequeño" (Valentín Fuster)

El tercer brazo se diseñó para valorar el efecto de la combinación de ambos tratamientos, antihipertensivo e hipolipemiante. Los pacientes se asignaron al azar a cuatro grupos de tratamiento: 1) rosuvastatina + candesartán/hidroclorotiazida; 2) rosuvastatina + placebo; 3) candesartán/hidroclorotiazida + placebo; 4) placebo+placebo.

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El grupo que recibió la combinación de tratamientos consiguió una tasa significativamente inferior en la variable primaria frente al grupo de doble placebo: 3,6% vs 5,0%, respectivamente (HR=0.71 IC_95% 0.56-0.90 p=0,005), así como en variable secundaria: 4,3% vs 5,9% (HR=0.72 IC_95% 0.57-0.89 p=0,003). Estos resultados están en consonancia con los de las intervenciones separadas de los dos brazos anteriores.

Este tercer brazo se pensó para explorar la posibilidad de una "polipíldora" que combinara ambos tratamientos NEJM. Sin embargo, falta evidencia de que cada componente reduzca, de manera independiente, el riesgo de eventos cardiovasculares y tampoco hubo evidencia de sinergia entre los tratamientos que formaban la combinación estudiada.

"Puedo estar equivocado, pero soy bastante escéptico sobre el uso de la "polipíldora" en prevención primaria; cada persona es diferente, con diferente tensión arterial y diferentes niveles de LDL-C, y es muy complicado considerar a todos los pacientes como un solo grupo ". (Valentín Fuster)

Conclusiones

• Este estudio, que incluye pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular (PP), se ha realizado en países con RCV más alto que los del área mediterránea, en población muy diferente a la española. Plantea una intervención muy agresiva con varios medicamentos en poblaciones sin riesgo cardiovascular alto.

• No hubo beneficio en el grupo de tratamiento con antihipertensivos

• El beneficio conseguido con el hipolipemiante es muy pequeño y las estatinas no están exentas de efectos adversos.

• La combinación de ambos tratamientos, antihipertensivo más hipolipemiante, no ha demostrado sinergias en esta población que no es de alto riesgo cardiovascular.

Comentario elaborado por: Alejandra García Ortiz (Dirección Técnica de Farmacia) y Mª José Montero Alonso (GAP Valladolid Oeste)