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Las exacerbaciones asmáticas representan episodios caracterizados por un progresivo incremento en los síntomas del paciente respecto a la variación diaria, tales como dificultad para respirar, tos, sibilancias y progresivo descenso en la función pulmonar (GINA 2018). Este empeoramiento de los síntomas conlleva modificaciones en el tratamiento. Las exacerbaciones pueden suceder en aquellos pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o en ocasiones, pueden ser la primera presentación de la misma. Habitualmente ocurren en respuesta a la exposición de un agente externo (infección viral del tracto respiratorio superior, polen o polución) y/o baja adherencia con mal control de la medicación; sin embargo, una parte de los pacientes pueden presentarlas de forma más aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos. Por otra parte, las exacerbaciones graves pueden ocurrir en pacientes con asma leve o bien controlada (GINA 2018).

Son también términos utilizados "agudizaciones", "ataques", "crisis", "episodios" o "asma agudo grave", aunque el término "brotes" es el más usado en lenguaje coloquial con los pacientes.

Se identifica por cambios en los síntomas o en la medicación de alivio o en la función pulmonar respecto a la variación diaria de un paciente o por un incremento en la dosis del tratamiento de mantenimiento durante al menos 3 días (GEMA 2017).

Se establecen dos tipos de crisis según su rapidez de instauración, con causas, patogenia y pronóstico diferentes (GEMA 2017):

• Las de instauración lenta (generalmente en días o semanas): representan más del 80% de las que acuden a Urgencias y sobre todo son las ocasionadas por infecciones de vías respiratorias altas o por mal control de la enfermedad por incumplimiento terapéutico; el mecanismo es la inflamación y la respuesta al tratamiento es lenta.

• Y las de instauración rápida (en menos de 3 horas): se deben a inhalación de alérgenos, a fármacos (AINE o beta-bloqueantes), alimentos (alergia alimentaria, sobre todo leche y huevo en la infancia o por panalérgenos, por proteínas transportadoras de lípidos en frutos secos, frutas y vegetales, o por aditivos y conservantes) o por estrés emocional; el mecanismo es la broncoconstricción y son de mayor gravedad (mayor riesgo de intubación y muerte), pero tienen mejor respuesta al tratamiento y es más rápida.

Identificación de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con el asma (GINA 2018)

Estos pacientes deben ser identificados y se les deben realizar revisiones más frecuentes.

• Antecedentes de asma casi mortal, con necesidad de intubación y ventilación.

• Hospitalización o asistencia de urgencia por asma en los 12 últimos meses.

• No tratados o con cumplimiento deficiente con GCI.

• Uso presente de GCO o interrupción reciente del uso de GCO (indicativo de gravedad de los episodios recientes).

• Uso excesivo de SABA (más de 1 envase/mes).

• Ausencia de un plan de acción por escrito contra el asma.

• Antecedentes de enfermedades psiquiátricas o problemas psicosociales.

• Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma.

Niveles de gravedad de ataques asmáticos agudos en adultos (GINA 2018)

tabla1

Manejo del Tratamiento de exacerbaciones asmáticas en Atención Primaria

Se debe realizar una valoración de la gravedad de la exacerbación basada en el grado de disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y función pulmonar, al tiempo que se inicia tratamiento con β-2 agonistas de acción corta (SABA) y terapia con oxígeno, si existe hipoxemia. Debe facilitarse traslado inmediato si hay signos de exacerbación grave o se precisan cuidados intensivos, si el paciente está somnoliento, confuso o tiene silencio auscultatorio. Mientras se traslada el paciente, debe administrarse SABA inhalado, bromuro de ipratropio, oxígeno y corticoides sistémicos.

La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría (FEV₁) o con medidor de flujo espiratorio máximo (PEF) permite determinar la gravedad inicial y evaluar la respuesta al tratamiento. En función de los valores, se consideran las exacerbaciones leves, moderadas o graves.

Manejo del tratamiento de las crisis asmáticas en Atención Primaria según guías GINA, BTS/SIGN, GEMA y Consejo Nacional de Asma Australiano

Tabla 2

Para realizar una valoración de la gravedad de la exacerbación hay que tener en cuenta el grado de disnea, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno y la función pulmonar y mientras se hace la valoración se debe iniciar terapia con β-2 agonistas de corta duración (SABA) y terapia con oxígeno (si precisa, si existe hipoxemia).

La medición de la saturación del oxígeno mediante pulsioximetría es necesaria en todos los pacientes con FEV₁ o PEF < 50% de su mejor valor diagnosticado, para descartar hipoxemia y determinar la necesidad de aporte de oxígeno (GEMA 2017). La gasometría arterial tiene utilidad en aquellos pacientes cuya saturación no se puede mantener por encima del 90% a pesar de la oxigenoterapia.

Tratamientos clave

Tratamientos menos utilizados o no recomendados de forma habitual

• El sulfato de magnesio intravenoso (1,2-2g/20 minutos) se considerará en pacientes con exacerbaciones graves (PEF < 50%) o con hipoxemia persistente, que no responden al tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados, en dosis única de 2 g en perfusión a pasar en 2 minutos; parece que podría reducir la necesidad de hospitalización. La seguridad y la eficacia de dosis repetidas de sulfato de magnesio no han sido valoradas y pueden causar hipermagnesemia con cansancio muscular al caminar y fatiga respiratoria. Por otro lado, no se recomienda para el tratamiento habitual de las crisis asmáticas en adultos. (GEMA 2017, GINA 2018, BTS/SIGN 2016).

• La aminofilina IV y la teofilina no deben ser usadas en el manejo de las exacerbaciones graves, por sus pocos efectos y el mal perfil de seguridad, en comparación a la gran efectividad y a la seguridad relativa de los SABA. Por otro lado, se ha visto que en adultos con exacerbaciones asmáticas graves, la adición de teofilina en comparación a SABA solo no mejora los resultados (GINA 2018). Hay algunas guías que consideran que la aminofilina IV se podría administrar solo en algunos pacientes con crisis asmáticas con compromiso vital con pobre respuesta a la terapia inicial y tras consultar con los neumólogos (BTS/SIGN 2016).

• Antagonistas de los receptores de los leucotrienos: la evidencia no soporta el uso de los mismos en el asma agudo; por otro lado, se requieren más estudios para valorar si el tratamiento intravenoso es efectivo y seguro (BTS/SIGN 2016).

• Los antibióticos: no se indican de forma habitual para pacientes con crisis asmáticas. Las infecciones que ocurren en los asmáticos suelen ser virales; el papel de las infecciones bacterianas ha sido sobreestimado (BTS/SIGN 2016).

• El helio no tiene lugar en el tratamiento rutinario de una exacerbación asmática o fuera del entorno de un ensayo clínico.

• Los sedantes deben ser evitados de forma estricta durante las exacerbaciones asmáticas debido al efecto depresor respiratorio de los ansiolíticos e hipnóticos.

• VNI: Sólo debe considerarse en la UCI o en un entorno clínico equivalente. La evidencia de la VMNI en el asma es débil y se precisan ECA de gran dimensión para determinar su papel en el tratamiento de pacientes con asma agudo. La insuficiencia respiratoria hipercápnica que se puede desarrollar en una crisis asmática es una indicación para el ingreso urgente en la UCI. Es poco probable que la VMNI reemplace a la intubación en estos pacientes muy inestables, pero se ha sugerido que este tratamiento se puede usar de manera segura y efectiva. Cuando se use VMNI, los pacientes deben ser monitorizados. No debe utilizarse en pacientes agitados. Por otro lado, los pacientes no se sedarán si van a recibir VMNI (BTS/SIGN 2016, (GINA 2018).

• La radiografía de tórax no está habitualmente recomendada en crisis asmáticas.

Seguimiento del paciente

Prácticamente, están todas las guías de acuerdo:

• Reducir la necesidad de medicación de alivio o rescate.

• Continuar con prednisolona oral, habitualmente durante 5-7 días (3-5 días para los niños) (GINA 2018) y 3-5 días (CNAA) o Prednisona VO, 40-60 mg, 7-10 días (GEMA 2017).

• Luego, administración de glucocorticoides inhalados y β-2 adrenérgicos de larga duración

• Comprobar y corregir los factores de riesgo modificables, la técnica de inhalación y la adherencia y proporcionar cámara, si precisa.

• Plan de acción escrito, para que sepan reconocer y responder a un empeoramiento del asma; por otro lado ayuda a prevenir recaídas, optimizar el tratamiento y prevenir eventos futuros. La educación para el automanejo efectivo del asma conlleva autocontroles de los síntomas y de la función pulmonar, plan de acción escrito y revisión médica periódica. Este plan debe incluir los medicamentos antiasmáticos habituales del paciente, cuándo y cómo aumentar las dosis de medicamentos y empezar a tomar GCO y cuándo acudir al médico si los síntomas no remiten.

Diferencias en el abordaje del tratamiento entre las distintas GPC

• Β-2 adrenérgicos de acción corta (Salbutamol)

• Los corticoides los inician antes algunas de estas GPC (GINA 2018, BTS/SIGN 2016) por vía oral preferentemente:

  • Prednisolona: adultos, 40-50 mg, durante al menos 5-10 días.

  • Si no fuera posible la vía oral de corticoide, se daría parenteral:

  • Oxigeno, si existe hipoxemia (solo para GINA)

• Se añade bromuro de ipratropio (en todas) e inician con corticoides sistémicos (en las dos restantes, GEMA 2017, CNAA 2018).
• Se administra oxígeno (en todas, aunque GINA incluye el inicio de la oxigenoterapia en crisis leves-moderadas, si se precisa).