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La presión arterial sistólica (PAS) y la presión diastólica (PAD) siguen trayectorias progresivamente ascendentes desde la infancia hasta la edad media. Sin embargo, no está clara la tendencia en edades más avanzadas. Hay datos de estudios poblacionales sobre la evolución de la presión arterial (PA) y parece que esta se estabiliza o disminuye a partir de un momento dado en la fase final de la vida. No está claro si esta disminución se debe a la edad avanzada, a la proximidad del final de la vida o a la supervivencia selectiva de personas no hipertensas. La disminución de la presión arterial en la vejez se ha asociado con peor salud, aparición de demencia y exceso de mortalidad.

Se ha publicado en JAMA, en enero de 2018, un estudio cuyo objetivo era estimar el curso de la presión arterial individual del paciente para cada uno de los 20 años previos a su muerte e identificar mecanismos potenciales que pueden explicar esta evolución.

Se utilizaron datos de pacientes de 674 cupos de atención primaria, procedentes de una base de registros médicos electrónicos. Por primera vez se trazó la evolución de los valores de la presión arterial de 46.634 pacientes en los 20 años previos a su muerte.

• Se observa que la presión arterial comienza a disminuir aproximadamente en los 14 a 18 años antes de la muerte, con descensos más pronunciados en el grupo de los que mueren entre los 80 y los 90 años. También se aprecia que los descensos más abruptos ocurren en los 2 años previos al fallecimiento.

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Los cambios medios en la PAS a partir de los valores máximos variaron desde -8.5mmHg (IC 95%, -9.4 a -7.7) para los que murieron entre 60 y 69 años, hasta -22.0mmHg (IC 95%, -22.6 a -21.4) para aquellos que murieron a los 90 años o más; en general, el 64.0% de los individuos tuvieron cambios de PAS superiores a -10 mmHg.

• • Se observaron disminuciones de la PAS, en el período de 10 a 3 años antes de la muerte, en varios grupos de individuos: en los no tratados con medicamentos antihipertensivos, aunque los cambios anuales medios fueron más pronunciados en pacientes con hipertensión (-1,58; IC del 95%, -1,56 a -1,60 mmHg frente a -0,70; 95% IC, -0,65 a -0,76 mmHg), en pacientes con demencia (-1,81; IC del 95%: -1,77 a -1,87 mmHg frente a -1,41; IC del 95%: -1,38 a -1,43 mmHg), con insuficiencia cardíaca (-1,66; IC del 95% , -1,62 a -1,69 mmHg frente a -1,37; IC del 95%, -1,34 a -1,39 mmHg) y pérdida de peso durante la última etapa de la vida.

• • En otro análisis, se seleccionaron 20.207 pacientes (cohorte de "exitus"), a los que se les asignó un paciente control de igual edad y sexo pero que sobrevivió, al menos, 9 años más (cohorte de supervivientes) y se compararon los cambios en la presión arterial en los 2 grupos en el período de 10 a 3 años previos a la muerte en la cohorte de "exitus". Hubo disminuciones en la presión arterial en ambas cohortes, pero fueron significativamente más acusadas en aquellos que murieron.

• • Se calculó para cada paciente el índice de comorbilidad de Charlson y el índice de fragilidad de Rockwood (IRF) adaptados. Se comparó la evolución de la presión arterial sistólica media (PAS) en los 20 años previos a la muerte, en el primer y el quinto quintil (mayor fragilidad y mayor comorbilidad). Las trayectorias generales parecieron similares, con disminuciones lineales de aproximadamente 14 años en la PAS, pero fueron un poco más pronunciadas con una mayor comorbilidad en el IRF.

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Estos datos diferencian el concepto de ser un año más viejo con el de estar una año más próximo a la muerte. La asociación de los valores de PA con la mortalidad es susceptible de sufrir una causalidad inversa. La conclusión de los estudios observacionales que señalan a la presión arterial alta como factor de supervivencia en la vejez, podría deberse a que los individuos con presiones más bajas están en la fase de declive terminal.

Conclusiones

• En este análisis de las trayectorias individuales de los pacientes, la media de PAS y PAD disminuyó durante 14 o más años antes de la muerte.

• Las disminuciones en PAS suceden en individuos no tratados con medicamentos antihipertensivos, pero fueron más acusadas en los pacientes con hipertensión tratada, demencia, insuficiencia cardíaca y pérdida de peso en la última fase de la vida.

• Las trayectorias de la PA pueden sesgar la estimación del riesgo en las últimas etapas de la vida e introducir heterogeneidad en los ensayos clínicos y es importante tenerlas en cuenta en el seguimiento del tratamiento farmacológico.

• Se necesitan más datos para dilucidar mejor los mecanismos que explican estas disminuciones de la PA al final de la vida.

Comentario elaborado por: Alejandra García Ortiz