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El edema agudo de pulmón (EAP) es una urgencia médica, con alta mortalidad, que requiere una intervención inmediata y, habitualmente, ingreso hospitalario. Se caracteriza por disnea e hipoxia secundarias al acúmulo de líquido en el pulmón que altera el intercambio gaseoso y la distensibilidad pulmonar.

Las causas más comunes del EAP incluyen isquemia miocárdica, arritmias (como fibrilación auricular), disfunción valvular aguda y sobrecarga de volumen. La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) tendrán al menos un episodio de EAP que requerirá tratamiento hospitalario.

Existen diferentes guías de la Sociedad Europea de Cardiología que recogen el manejo del EAP: ESC/HFA/ESICM 2008, ESC/HFA 2012, ESC 2016.

En 2017, Purvey ha publicado una revisión del tratamiento del EAP que se centra en el alivio sintomático, la mejora de la oxigenación, el mantenimiento del gasto cardiaco y la perfusión de órganos vitales, y la reducción del exceso de sobrecarga extracelular. Cuando se inicia el tratamiento, deben identificarse las causas subyacentes. Los fármacos utilizados en el tratamiento incluyen nitratos, diuréticos, morfina e inotrópicos. En ocasiones, es preciso el soporte ventilatorio.

El manejo pre-hospitalario del EAP

• Organización del traslado urgente al hospital

• El paciente debe estar sentado

• Monitorización de signos vitales y ritmo cardiaco

• Si la presión arterial sistólica (PAS) > 100 mm Hg, administrar trinitrato de glicerilo en spray o tabletas sublinguales. Repetir cada 5 minutos

• Si hay evidencia de sobrecarga de líquidos, administrar furosemida intravenosa, 40 mg

• Si existe una saturación de oxígeno (SO2) <92%, proporcionar suplemento de oxígeno, hasta conseguir una SO2 de 92-96%.

• Si la SO2 continúa < 92%: ventilación no invasiva (VNI) con oxígeno al 100%: presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) (10 cm de presión de agua) o presión positiva en la vía aérea en dos niveles, inspiración/espiración (BIPAP) (10/4 cm de presión de agua).

Para saber más acerca del tratamiento ›

Otros fármacos utilizados en EAP en situaciones determinadas:

• Morfina:

  • En EAP con dolor torácico continuo resistente a los nitratos (el uso de morfina para reducir la disnea está cuestionado actualmente).

  • Beneficios: reducción de disnea, (secundariamente a venodilatación), reducción de la precarga y de la ansiedad. A dosis bajas (1-2.5 mg): facilita la tolerancia a la VNI, pero se precisa monitorización para la sedación.

  • Eventos secundarios: depresión del SNC y respiratorio, reducción del gasto cardiaco e hipotensión. Aumento significativo de las tasas de ventilación mecánica, ingresos en UCI y mortalidad.

  • Precauciones: no se recomienda por sus efectos secundarios. En ausencia de ensayos aleatorios de alta calidad, la evidencia actual sugiere que la morfina puede causar daño y, por lo tanto, ya no se recomienda para el uso rutinario en el EAP.

• Inotropos:

  • En EAP cuando hay hipotensión (< 85 mm Hg) y evidencia de reducción de la perfusión de órganos. Su uso se limita a pacientes críticos.

  • Dobutamina (infusión iv): terapia de primera línea en alteración de la función del VI e hipotensión. Sin embargo, produce efectos vasodilatadores que pueden empeorar la hipotensión. Puede causar arritmias y está contraindicado en arritmias ventriculares y en fibrilación auricular rápida.

  • Milrinona: su uso se limita al manejo a corto plazo de la IC grave que no responde a otros tratamientos. Puede incrementar la mortalidad en exacerbaciones agudas de IC.

Seguimiento

Deben tratarse las causas subyacentes del EAP y revisar los medicamentos que toma el paciente y que podrían contribuir al problema, como antiinflamatorios no-esteroideos (AINE), verapamilo o diltiazem.

Se recomienda monitorizar el peso diariamente y los electrolitos séricos y renales.

Una vez que se ha estabilizado el edema, el objetivo de la terapia es:

• Mejorar los resultados a largo plazo.
• Si un ecocardiograma muestra una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada, el enfoque es tratar cualquier condición asociada: la hipertensión, con medicamentos antihipertensivos, y la reducción de la congestión pulmonar y del edema periférico, con diuréticos; en la fibrilación auricular, control de la frecuencia.
• Si hay evidencia de FEVI reducida e insuficiencia cardiaca crónica, se considerará terapia con:
  • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA): se inicia a las 24-48 horas después del ingreso, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable. Deben usarse con precaución en pacientes con hipotensión o insuficiencia renal, por lo que conviene la monitorización.
  • Un beta-bloqueante (BB) como bisoprolol, comenzando a dosis bajas, una vez que el paciente está euvolémico, antes del alta hospitalaria
  • o un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), como espironolactona, que debe administrarse precozmente, después del alta hospitalaria, con monitorización de la presión arterial, potasio sérico y función renal.

Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo