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En noviembre de 2018, Gsida (Grupo de estudio del sida-Seimc) ha publicado el documento Deprescripción farmacológica de la terapia no antirretroviral en pacientes con infección por VIH, en el que se abordan aspectos tales como la polifarmacia y la complejidad farmacoterapéutica en el paciente VIH, las interacciones, la medicación potencialmente inadecuada, la optimización de la farmacoterapia, los criterios de priorización en la deprescripción, etc.

Polifarmacia y complejidad farmacoterapéutica en el paciente VIH

Se pretende el abordaje apropiado de estos pacientes complejos con múltiples comorbilidades y alta prevalencia de polifarmacia que se asocia con una disminución de la adherencia y un aumento de efectos adversos, del uso inapropiado de fármacos de hospitalizaciones, de los síndromes geriátricos y de mortalidad.

Complejidad Farmacoterapéutica

La complejidad farmacoterapéutica se asocia con el número de fármacos y su frecuencia de administración, las restricciones alimentarias o la necesidad de otras instrucciones adicionales para la correcta administración del fármaco.Teniendo en cuenta el envejecimiento de la población con infección por VIH, es necesaria la valoración de la complejidad farmacoterapéutica global, en la que se incluyan todos los fármacos prescritos y los de libre acceso. La herramienta más utilizada para ello es la Medication Regimen Complexity Index (MRCI) y su adaptación informática validada para pacientes crónicos. Este índice se ha validado en población con infección por VIH y recientemente se ha hecho la validación y adaptación al castellano.

Interacciones

En los pacientes infectados con VIH, sobre todo en los mayores, hay un mayor riesgo potencial de interacciones por el aumento de fármacos no antirretrovirales, las características farmacocinéticas de los compuestos antirretrovirales y los cambios metabólicos que acontecen en los pacientes mayores.

Los fármacos antirretrovirales responsables de las principales interacciones son los potenciadores del tratamiento antirretroviral (TAR), ya sea ritonavir o cobicistat, los inhibidores de la proteasa potenciado (IP/p) y los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN). En cuanto a los fármacos concomitantes, los del sistema cardiovascular (hipolipemienates: estatinas), para el sistema nervioso central (anticolinérgicos), para síntomas de reflujo y úlcera péptica (IBP) o fármacos de venta libre, OTC (suplementos y plantas medicinales).

Toxicidad del TAR

Hay que tener en cuenta, especialmente, la toxicidad precoz o las modificaciones en la medicación por la no tolerabilidad y, en los pacientes mayores sobre todo, la toxicidad a largo plazo.

Adherencia farmacoterapéutica

Puede ser menor por el deterioro cognitivo asociado a la edad o a la polifarmacia, y por el aumento de la carga posológica de los fármacos concomitantes.

Revisión de la polifarmacia

• Identifica los fármacos que no están indicados o fármacos innecesarios.

• Fragilidad: la relación de la polifarmacia con los eventos adversos en salud está condicionada también por la fragilidad en la población mayor.

• Atención centrada en la persona.

Consecuencias de la Polifarmacia

• Hospitalizaciones: la polifarmacia se asocia a un aumento del riesgo de hospitalización (sobre todo por hipoglucemia, bradicardia, caídas y alteraciones del estado mental)

• Interacciones: a mayor número de fármacos prescritos, mayor número de interacciones.

• Menor adherencia a la medicación concomitante, más que al TAR.

• Asociación de fragilidad y mortalidad.

• Mayor número de caídas.

• Aparición de numerosos síntomas (diarrea, cansancio, neuropatía periférica, entre otros).

• Carga de medicación anticolinérgica (asociación de esta medicación con delirio, deterioro cognitivo, caídas especialmente)

• Cascada terapéutica: situación de la que se prescribe una nueva medicación o aparece un efecto adverso relacionado con la misma, pero éste no es reconocido como tal por el clínico, sino interpretado como un nuevo síntoma o una nueva enfermedad, con lo que se produce una nueva prescripción, o la toma de automedicación o incluso el uso de dispositivos.

Recomendaciones

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Optimización de la farmacoterapia y de la deprescripción

En pacientes VIH mayores se recomienda la revisión de toda la medicación prescrita, al menos cada 6 meses en individuos que tengan ≥ 4 medicamentos, y al menos una vez al año para el resto. Por lo que conviene actualizar el historial farmacoterapéutico del paciente incluyendo la automedicación, uso de fármacos, etc., e identificar la medicación potencialmente inadecuada (MPI), interacciones de interés clínico y posibles efectos adversos.

Recomendaciones

La deprescripción de la terapia no antirretroviral en el paciente VIH

La deprescripción es un proceso sistemático de identificación y retirada de medicamentos en los casos en los que existan daños potenciales que superen los beneficios obtenidos o esperados en el contexto de los objetivos de salud de un paciente individual, su actual nivel funcional, esperanza de vida, valores y preferencias. Se trata de una intervención positiva centrada en el paciente que requiere una toma de decisiones compartida, información al paciente y el seguimiento de los efectos. El objetivo es disminuir la carga de medicación y posibles daños asociados a la vez que se mantiene o aumenta la calidad de vida del paciente.

En el proceso de deprescripción hay que tener en cuenta las siguientes etapas:

• evaluación completa inicial del caso

• identificación de MPI

• priorización de retirada de medicamentos

• deprescripción y seguimiento de los resultados y posibles riesgos asociados (síndrome de retirada, efecto rebote, cambios farmacocinéticos que afecten al resto del tratamiento, recurrencia de síntomas…)

Medicación potencialmente inadecuada (MPI)

El problema de la MPI, que se asocia a la polifarmacia, ha sido escasamente estudiado en la población de personas infectadas por VIH. Se ha visto algún tipo de MPI entre el 54% y el 63%, según los criterios utilizados STOPP y Beers respectivamente, de los pacientes VIH ≥ 50 años.

En función de los criterios STOPP, las MPI más frecuentes encontradas, fueron: las duplicidades terapéuticas, el uso de opiáceos sin terapia estimulante intestinal asociada, el uso de antihistamínicos de primera generación, las benzodiacepinas de acción prolongada y las dosis de aspirina mayores a los 150 mg/día.

Los criterios de Beers más frecuentes fueron: el uso de benzodiacepinas, AINEs, antihistamínicos de primera generación, antidepresivos tricíclicos e hipnóticos no benzodiazepínicos.

En pacientes VIH de ≥ 60 años, basado exclusivamente en los criterios de Beers, este porcentaje fue del 52%. Sin embargo, hay que tener en cuenta que este tipo de criterios se han desarrollado y validado en población general de más de 65 años y por ello se precisa una futura adaptación al contexto del paciente VIH.

Los criterios STOPP/START se organizan por sistemas e incluyen 81 escenarios específicos fármaco-enfermedad-paciente (STOPP) que deberían llevar a considerar la retirada de la medicación prescrita y otros 34 en los que la terapia debería ser iniciada (START).

A continuación se relacionan los documentos elaborados en el Portal del Medicamento teniendo en cuenta los criterios STOPP-START en los pacientes crónicos y/o mayores:

• Criterios STOPP/START, versión 2 traducción española, documento comentado por el Grupo de Trabajo para la Seguridad en el Uso de los Medicamentos del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

• Estrategias de revisión de la medicación:

  • Revisión de medicación: Guía para el tratamiento de pacientes en residencias.

  • Estrategias en personas mayores: Libro revisión medicación paciente anciano_GAP Ávila Segovia Salamanca

• La recomendación de utilizar herramientas tipo STOPP y START del Destacado Guía NICE del paciente pluripatológico.

• La noticia del Proceso de Deprescripción.

• Documento de ayuda para la revisión de la medicación en el paciente anciano, en el que los criterios STOPP-START son descritos como una de las herramientas para prevenir y detectar la utilización inadecuada de fármacos.

• Revisión del Tratamiento en el Paciente Crónico: Calidad, Seguridad y Eficiencia, comunicación premiada en el VII Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico por el Servicio de Farmacia de la Gerencia de Atención Primaria de Zamora, en la que se utilizaron los criterios STOPP-START, entre otros, para evaluar la adecuación de la medicación en pacientes mayores.

• Deprescripción en pacientes crónicos con multimorbilidad. Criterios LESS-CHRON, documento en el que se describe a los criterios STOPP-START, como criterios sensibles para detectar la medicación inapropiada y la falta de prescripción por indicación en pacientes mayores y/o crónicos.

Valoración multidisciplinar de la deprescripción

Según la Red Canadiense de Deprescripción (CaDeN) cada grupo/miembro del equipo multidisciplinar que trabaje en la deprescripción debe considerar los siguientes aspectos:

• Evidencia de la deprescripción y su calidad según las recomendaciones GRADE (Grading of Recommendations Assesment Development and Evaluation).

• Daño que supone para el paciente continuar con la medicación.

• Valor de la medicación para el paciente y sus preferencias.

• Costes asociados con la deprescripción.

Criterios de priorización en la deprescripción

Las personas con infección por VIH se consideran un grupo prioritario en la deprescripción por presentar las siguientes características:

• Riesgo incrementado de desarrollar comorbilidades relacionadas con la edad (enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, osteoporosis y daño cognitivo)

• Mayor fragilidad, especialmente en infección por VIH avanzada

• Envejecimiento prematuro, considerándose la edad > 50 años como definitoria de edad avanzada

• Mayor polimedicación, mayor número de interacciones farmacológicas y mayor uso de medicamentos potencialmente inapropiados

Los medicamentos candidatos a deprescripción por su mayor riesgo (caídas, fracturas, confusión, demencia, hospitalización, mortalidad) usados de manera crónica sobre todo en personas mayores serían:

• AINE

• Antipsicóticos usados como hipnóticos o para la demencia.

• Antidepresivos tricíclicos.

• Antidiabéticos de larga duración (gliburida, glicazida, glimepirida).

• Antihistamínicos 1ª generación usados como antialérgicos/antipruriginosos.

• Anticolinérgicos.

• Opioides para el dolor crónico (oxicodona).

• Hipnóticos o ansiolíticos (zolpidem, alprazolam).

• Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

• IBP: su uso crónico incrementa la probabilidad de infecciones por Clostridium difficile, neumonía adquirida en la comunidad, hipomagnesemia, fracturas e insuficiencia renal.

• Inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina).

• Bifosfonatos.

Criterios de priorización en la población VIH para realizar la deprescripción según las características de los pacientes

(Tabla 6 de Deprescripción farmacológica de la terapia no antirretroviral en pacientes con infección VIH)

VACS: Veterans Agings Cohort Study. FT: farmacoterapéuticos. SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.

Criterios de priorización en la población VIH para realizar la deprescripción según los medicamentos prescritos

(Tabla 7 de Deprescripción farmacológica de la terapia no antirretroviral en pacientes con infección VIH).

AAS: ácido acetilsacílico. DAPT: doble antiagregación plaquetaria. HTA: hipertensión arterial. PA: presión arterial. BZD: benzodiacepinas. ADOs: antidiabéticos orales. RGE: reflujo gastro-esofágico.

Algoritmos de ayuda en la deprescripción

Se pueden utilizar diversas herramientas en la deprescripción:

• Cuestionario de Hamdy, criterios de McLeod. Especifican los medicamentos a evitar según la situación clínica del paciente.

• Criterios LESS-CHRON (List of Evidence-baSed depreScribing for CHRONic patients), diseñado por farmacéuticos de hospital en el desarrollo del paciente con multimorbilidad.

• Assessing Care of Vulnerable Elderly (ACOVE), para edad avanzada.

• Screening tool for medication review, orientado a pacientes polimedicados.

• Medication Appropriateness Index (MAI), validado en nuestro medio (Versión española modificada_Manual de usuario 2012).

• THE Canadian Deprescribing Network (CaDeN), ha desarrollado una página web sobre desprescripción en la que pueden encontrarse los siguientes algoritmos para la desprescripción: IBP, hipoglucemiantes, antipsicóticos, benzodiazepinas, inhibidores de la colinesterasa y memantina

Recomendaciones

Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo