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Los IBP constituyen uno de los grupos farmacológicos cuyo consumo más se ha incrementado en los últimos años, posiblemente por una utilización inadecuada: muchas prescripciones se realizan en afecciones gástricas menores, en situaciones clínicas no justificadas o se mantienen en el tiempo de forma indefinida sin revaluación periódica de su continuidad.
La Gerencia de Atención Primaria de Zamora ha diseñado una estrategia para impulsar la deprescripción de IBP en pacientes asintomáticos sin indicación clara de tratamiento y aquellos en los que, aun teniendo una indicación adecuada, la duración del tratamiento excede las recomendaciones establecidas. Para ello se ha enviado a cada médico del área el siguiente informe:
REVISIÓN FARMACOTERAPÉUTICA: INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Actualmente se encuentran financiados a cargo del Sistema Nacional de Salud cinco inhibidores de la bomba de protones (IBP): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol, constituyendo uno de los grupos farmacológicos cuyo consumo más se ha incrementado en los últimos años, posiblemente por una utilización inadecuada: muchas prescripciones se realizan en afecciones gástricas menores, en situaciones clínicas no justificadas o se mantienen en el tiempo de forma indefinida sin reevaluación periódica de su continuidad.
1.- INDICACIONES
Las indicaciones y duración de tratamiento autorizadas actualmente para los IBP son:
Su uso está claramente justificado en la prevención de la gastropatía originada por el tratamiento con AINE en pacientes con factores de riesgo de sangrado: edad > 65 años, antecedentes de úlcera péptica o complicaciones gastrointestinales, terapia concomitante con AAS a dosis antiagregantes, anticoagulantes, corticoides y/o ISRS, utilización de dosis elevadas de AINE durante periodos prolongados de tiempo y comorbilidad grave (cardiovascular, renal, hepática, diabetes o hipertensión).
Entre los distintos IBP no hay diferencias relevantes en cuanto a eficacia y seguridad, por lo que se consideran intercambiables a dosis equipotentes por omeprazol, el más eficiente del grupo.
2.- REACCIONES ADVERSAS
Los IBP, ajustados a su indicación y duración apropiadas, son generalmente bien tolerados, sin embargo, pueden plantear problemas de seguridad sobre todo en tratamientos prolongados.
Recientes estudios los relacionan con efectos adversos, que aunque poco frecuentes, pueden ser potencialmente graves y de gran impacto dado su uso tan extendido, por lo que deben ser considerados, realizando una valoración beneficio-riesgo previa a la prescripción:
- Riesgo de fracturas óseas: Pueden aumentar el riesgo de fracturas de cadera, muñeca y columna vertebral a dosis altas y en tratamientos superiores a un año, sobre todo en pacientes de edad avanzada o en presencia de otros factores de riesgo de fractura1.
- Infecciones: El aumento del pH gástrico se ha asociado con mayor sobrecrecimiento de la flora bacteriana gastrointestinal, aumentando el riesgo de infecciones por Cl. difficile y neumonía comunitaria ocasionada por la invasión pulmonar por microaspiración2,3.
- Hipomagnesemia4: en algunos casos graves (tetania, arritmias y convulsiones).
- Cáncer gástrico5: Aún no se ha establecido una relación causal.
- Hipersecreción ácida de rebote: tras la interrupción brusca de la terapia antisecretora después de un periodo prolongado de tratamiento5.
- Incremento del riesgo cardiovascular: riesgo de infarto de miocardio en pacientes con reflujo gastroesofágico y riesgo de mortalidad cardiovascular con independencia del uso de clopidogrel6.
- Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA): Una reciente evaluación europea sugiere la posible asociación entre la administración de IBP y la aparición de LECSA.
3.- INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
- Benzodiacepinas: Los IBP pueden aumentar los niveles séricos de las benzodiacepinas, excepto de lorazepam u oxazepam.
- Anticoagulantes orales (acenocumarol o warfarina): no es necesario cambiar el omeprazol por otro IBP, sólo ajustar la dosis del anticoagulante según el valor del INR.
- Clopidogrel: Dado que la evidencia continúa sin ser concluyente, se debería valorar de manera individual la necesidad de asociar el IBP al tratamiento antiagregante en el contexto de la doble antiagregación, según los factores de riesgo de hemorragia digestiva alta.
- Levotiroxina: El IBP puede afectar a la eficacia de levotiroxina, por lo que se recomienda tomar levotiroxina 1 hora antes o 4 horas después de la administración del IBP.
- Fármacos con absorción dependiente del pH: Pueden perder eficacia: sales de hierro, calcio, bisfosfonatos, vitamina B12, posaconazol, ketoconazol, erlotinib, micofenolato de mofetilo y atazanavir. Su uso con nelfinavir está contraindicado.
4.- DEPRESCRIPCIÓN
Serán candidatos a la retirada de IBP: pacientes asintomáticos sin indicación clara de tratamiento y aquellos en los que, aun teniendo una indicación adecuada, la duración del tratamiento excede las recomendaciones establecidas.
Dentro de las posibles pautas de deprescripción, existen dos que son las más extendidas: (1) reducir la dosis de IBP un 50% cada 1 ó 2 semanas y una vez alcanzado el 25% de la dosis inicial, si no hay síntomas de rebote, retirar definitivamente; (2) aumentar el intervalo de la dosis pautada cada 48-72 horas.
Conclusiones
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Informe mensual sobre Medicamentos de Uso Humano y Productos Sanitarios. Marzo 2012. AEMPS.
2.- Johnstone J, Nerenberg K, Loeb M. Meta-analysis:proton pump inhibitor use and the risk of comunitu-acquired pneumonia. Aliment Phamacol Ther 2010;31:11165-77
3.- Proton Pump Inhibitors (PPis) Drug Safety Communication: Clostridium Difficile-Associated Diarrhea (CDAD) can be associated with stomach acid drugs. FDA U.S. Food and Drug Administration. 2012:1
4.- Riesgo de hipomagnesemia asociado a los IBP. Nota informativa AEMPS. Referencia: MUH (FV), 27/2011. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/
seguridad/2011/docs/NI-MUH_27-2011.pdf
5.- Madridejos R. IBP y el balance riesgo/beneficio. Butlletí d´informació terapèutica. Generalitat de Catalunya. 2013;24.
6.- Shah NH, LePendu P, Bauer-Mehren A, et al. Proton pump inhibitor usage and the risk of myocardial infarction in the general population. PLoS ONE. 2015;10:e0124653.
Autores: Alfonso Díaz Madero FAP Zamora y María Jesús Hernández Arroyo. Gerencia de Atención Primaria de Zamora.