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Cada vez son más los estudios publicados que alertan de los riesgos asociados al uso prolongado de benzodiacepinas: deterioro cognitivo, caídas, fracturas e incremento de la mortalidad global. Estos fármacos se prescriben fundamentalmente para tratar la ansiedad, el insomnio y como adyuvantes en depresión. A pesar de las recomendaciones de las guías clínicas y de que sus fichas técnicas recogen solamente su utilización a corto plazo, el uso durante periodos largos de tiempo es una práctica frecuente en nuestro país y en otros países europeos.
Los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos de las benzodiacepinas por lo que en esta población deberían utilizarse dosis más bajas y supervisar la aparición de efectos adversos que frecuentemente pueden confundirse con los síntomas de la propia comorbilidad.
En Sacyl, en los últimos 10 años, el número de envases de estos fármacos ha crecido en un 26%. En el año 2015, el 56% de estos envases eran para pacientes de más de 65 años y el 25% para mayores de 80 años.
Dejar de prescribir tratamientos a los pacientes cuando ya no los necesitan e incluso les pueden hacer daño, es parte esencial de una buena prescripción. Sin embargo, este cambio es difícil para los médicos y para los pacientes. Existe cierta inercia que puede provocar que estos fármacos lleguen a cronificarse. Por ello, es crucial encontrar una estrategia de deprescripción
que resulte efectiva.
The British Journal of General Practice ha publicado recientemente un artículo en el que se comparan dos intervenciones para la retirada de tratamientos prolongados de benzodiacepinas en tres comunidades autónomas españolas (Islas Baleares, Cataluña y Comunidad Valenciana). A diferencia de estudios previamente realizados, éste cuenta con un grupo de control y el seguimiento se mantiene durante 36 meses, lo que permite conocer los resultados a largo plazo. El tamaño de la muestra fue suficientemente grande (n=532) para detectar pequeñas diferencias entre los grupos. Asimismo, los pacientes fueron seleccionados antes de la aleatorización, lo que minimizó el riesgo de sesgo de selección. Todos estos aspectos dan validez interna a este trabajo.
Los pacientes seleccionados se encontraban en el rango de edad de 18-80 años y habían estado en tratamiento con benzodiacepinas como mínimo durante seis meses, en el momento de la inclusión en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: depresión severa, diversos desórdenes como ansiedad, trastornos psicóticos, trastornos severos de personalidad, pacientes tratados en ese momento por psiquiatría, afectación cognitiva, enfermedad neurológica avanzada, consumo de drogas y alcohol, pacientes institucionalizados y pacientes con enfermedad terminal. No se incluyeron aquellos cuyo médico consideró que la retirada de benzodiacepinas podría tener un balance beneficio-riesgo negativo. También se excluyeron los que no hablaban ni leían español.
El estudio comparaba tres grupos paralelos con diferentes intervenciones:
- Entrevista estructurada a cada paciente acompañada de visitas de seguimiento cada 2-3 semanas hasta la completa suspensión.
- Entrevista estructurada y entrega al paciente de instrucciones escritas sin seguimiento.
- Grupo de control que acudía a las revisiones habituales.
Los médicos de familia de los grupos de intervención recibieron formación específica, de cuatro horas de duración, para realizar una entrevista estructurada e individualizada a sus pacientes. Los médicos del primer grupo recibieron, además, 30 minutos de formación para el seguimiento de la retirada gradual cada 2-3 semanas, hasta la completa suspensión.
En la entrevista individual se contestaban las siguientes preguntas: qué son las benzodiacepinas, qué efectos tiene su uso prolongado y por qué deben dejar de tomarse. Igualmente se abordaban los conceptos de dependencia, abstinencia y síntomas de abstinencia. El primer grupo de pacientes recibía en cada visita de seguimiento refuerzo sobre los logros conseguidos y se evaluaban los posibles efectos adversos o síntomas de abstinencia. Los del segundo grupo, después de la entrevista recibían información escrita individualizada sobre la reducción gradual de dosis que deberían realizar y se les aconsejaba consultar con su médico ante cualquier duda o síntoma, pero no se programaba ninguna visita de seguimiento.
A los 36 meses, el 41,3% (79/191) de los pacientes del grupo de seguimiento registraron una retirada definitiva del tratamiento, un 39,2% en el segundo grupo (66/168) y un 26,0% en el grupo control (45/173). Ambas intervenciones demostraron ser 1,5 veces más eficaces en la retirada de tratamientos prolongados con benzodiacepinas que las revisiones rutinarias. Las diferencias entre las dos intervenciones no fueron estadísticamente significativas.
¿Cómo se extrapolan estos datos a la práctica clínica diaria? El NNT para el grupo con seguimiento fue 6 y para el segundo grupo, 7. Uno de cada seis pacientes incluidos en la primera estrategia y uno de cada 7 en la segunda, consigue la suspensión completa del tratamiento con benzodiacepinas a los 36 meses.
En cuanto al grupo de pacientes en los que hubo seguimiento (primer grupo), dos tercios de los que habían suspendido el tratamiento a los 12 meses, lo mantuvieron durante el periodo de seguimiento (36 meses). Asimismo hubo un 17% de pacientes que consiguió la interrupción entre los 12 y los 36 meses.
Recomendaciones para la deprescripción de benzodiacepinas INFAC 2013:
- Reducir la dosis total diaria entre un 10-25% en intervalos de 2 a 4 semanas, especialmente con los de vida media corta.
- Alternativa: sustituir por diazepam a dosis equivalentes y reducción gradual de diazepam entre 2 y 2,5 mg cada 2 ó 4 semanas.
- Dosis equivalentes aproximadas a 5 mg de diazepam: – Alprazolam 0,25-0,5 mg – Bromazepam 3-6 mg – Lorazepam 0,5-1 mg – Lormetazepam 0,5-1 mg – Midazolam 7,5 mg – Nitrazepam 2,5-5 mg – Oxazepam 15 mg – Temazepam 10 mg – Triazolam 0,25 mg – Zopiclona 7,5 mg.
- Si aparecen síntomas de abstinencia, mantener misma dosis unas semanas y continuar la reducción de dosis más lentamente.
- La duración del período de la retirada puede ir desde 4-6 semanas hasta más de un año.
Otro aspecto importante a destacar y que permite afirmar que la retirada de benzodiacepinas es una intervención segura es que, en comparación con el grupo control, no hubo a los 12 ni a los 36 meses aumento de ansiedad, depresión, ni trastornos del sueño. Incluso se observó una mejora de estas condiciones a los tres años, siendo estadísticamente significativa la mejora en ansiedad en el grupo con seguimiento.