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Existe una falta de evidencia que apoya una buena parte de las prescripciones de corticoides. En un artículo reciente, Dvorin, Ebell_2020, plantea el uso apropiado de corticosteroides sistémicos (CS) a corto plazo:

• Hay evidencia en contra del uso de corticoides para pacientes con bronquitis aguda, sinusitis aguda, túnel carpiano y rinitis alérgica.
• No hay pruebas suficientes para el uso rutinario en faringitis aguda, radiculopatía lumbar, túnel carpiano y herpes zoster.
• Existe evidencia que refuerza el uso de corticoides a corto plazo para la parálisis de Bell y la gota aguda.

Se tiende pensar que los corticoides a corto plazo son inocuos y no presentan efectos a largo plazo; sin embargo, incluso lospautas cortas de CS están asociadas con múltiples efectos adversos posibles, incluyendo hiperglucemia, presión arterial elevada, alteraciones del estado de ánimo y del sueño, sepsis, fracturas y tromboembolismo venoso.

En esta revisión se contempla la evidencia del uso de corticoides a corto plazo para afecciones comunes tratadas por los médicos de atención primaria. Esta revisión no aborda el papel de los CS para afecciones en las que existe un claro consenso que respalda la efectividad, como el asma y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Esta revisión tampoco aborda el uso localizado de esteroides, tales como la inyección intraarticular y las formulaciones tópicas e inhaladas.

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Fuente: Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94

Recomendaciones clave para prácticas comunes de uso habitual en el uso con CS

Fuente: Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94. CS: corticosteroides sistémicos. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. RS: revisiones sistemáticas. ECA: ensayo/s clínico/s aleatorio/s. MA: metaanálisis. A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente. B = evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente. C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de evidencia SORT, ir a https://www.aafp.org/afpsort

Otras Situaciones de uso frecuente de CS

• Dermatitis de contacto:

Los CS a corto plazo no se han estudiado en ECA para dermatitis alérgica de contacto; sin embargo, la opinión de expertos recomienda CS para la dermatitis de contacto alérgica que afecta más del 20% del área de la superficie corporal o reacciones significativas en la cara, manos, pies o genitales (lugares en los que los pueden estar contraindicados los corticosteroides tópicos fuertes). Parece que un curso demasiado corto (≤ una semana) pudiera causar rebote, por ello, se recomienda un curso de 14 días.

• Tendinitis/Síndromes Periarticulares:

Los CS a corto plazo no se han estudiado bien para el tratamiento de la mayoría de los síndromes de tendinopatías y/o alteraciones periarticulares, incluyendo la fascitis plantar, el manguito de los rotadores, lesiones del codo y los síndromes de tendinopatía rotuliana. Sin embargo, sí se ha estudiado el uso de CS en pacientes con capsulitis adhesiva. Una revisión sistemática reciente (RS) y un metanálisis de red (MA) han mostrado apoyo para la terapia con corticosteroides intraarticulares, pero no para la terapia oral sistémica.

• Rinosinusitis Crónica:

En una RS, Head 2016, se incluyeron ocho ECA (n= 474), que compararon los corticosteroides orales con placebo o ninguna intervención. Todos los pacientes incluidos en los ensayos tenían rinosinusitis crónica con pólipos nasales. Se encontró al final del tratamiento (2-3 semanas) una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud y la gravedad de los síntomas en estos pacientes, aunque se considera que la calidad de la evidencia que respalda este hallazgo es baja. Esta mejora no se mantuvo en el tiempo (3-6 meses posteriores después del final del tratamiento).

El papel de los corticoides sistémicos en la pandemia de la COVID-19

En las recomendaciones rápidas de la guía viva de la OMS publicada en el BMJ sobre medicamentos para COVID-19 (septiembre-2020), el panel de expertos emite estas recomendaciones:

Las definiciones de la OMS de gravedad de la enfermedad para covid-19

• Covid-19 crítico: definido por los criterios del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis, shock séptico u otras afecciones que normalmente requerirían la provisión de terapias de soporte vital, como ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) o terapia vasopresora.
• Covid-19 grave: definido por cualquiera de:
  • Saturación de oxígeno <90% en aire ambiente (el panel observó que el umbral de saturación de oxígeno del 90% para definir el covid-19 grave era arbitrario y debe interpretarse con cautela al definir la gravedad de la enfermedad).
  • Frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto en adultos y niños >5 años, ≥60 respiraciones/min en niños <2 meses, ≥50 en niños de 2 a 11 meses y ≥40 en niños de 1 a 5 años
  • Signos de dificultad respiratoria grave (uso de músculos accesorios, incapacidad para completar frases completas y, en los niños, retracción muy grave de la pared torácica, gruñidos, cianosis central o presencia de cualquier otro signo de peligro general).
• Covid-19 no grave: definido como la ausencia de signos de covid-19 grave o crítico:

Sin embargo, el panel señaló que los pacientes con covid-19 no grave normalmente no requerirían atención aguda en el hospital o asistencia respiratoria, pero se consideraron varias circunstancias específicas, en las que puede seguir considerándose el uso de CS:

• • Los CS no deben suspenderse en pacientes con covid-19 no grave que ya están tratados con CS por otras razones (como pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad autoinmune crónica).
  • Si la situación clínica de los pacientes con covid-19 no grave empeora (aumento de la frecuencia respiratoria, signos de dificultad respiratoria o hipoxemia).
  • Embarazo: Los CS se pueden administrar a mujeres embarazadas con COVID leve o moderada, con riesgo de parto prematuro desde las 24-34 semanas de gestación cuando no hay evidencia clínica de infección materna y se dispone de atención adecuada para el parto y el recién nacido.

Las incertidumbres del tratamiento de los CS en COVID-19 son:

• Mortalidad a largo plazo y resultados funcionales en supervivientes de covid-19
• Pacientes con covid-19 no grave (es decir, neumonía sin hipoxemia)
• Cuando se usa en combinación con terapias adicionales para covid-19, como nuevos inmunomoduladores.
• Inmunidad y riesgo de una infección posterior, que puede afectar el riesgo de muerte después de 28 días.

La guía de la OMS sobre medicamentos para COVID-19, realiza unas recomendaciones respecto al tratamiento con CS publicadas en la versión de 17 de diciembre que se añaden a las de la versión previa:

Se recomienda una pauta de dexametasona de 6 mg. diarios durante un máximo de 10 días, por vía oral o intravenosa. Como alternativa a la dexametasona se puede usar metilprednisolona 32 mg/día o prednisona 40 mg/día.

El ensayo RECOVERY, Horby et al 2020, (n= 6.425; 2104 con dexametasona y 4321 con atención habitual), se realizó en pacientes hospitalizados con Covid-19). Este ensayo sugirió que los pacientes con una enfermedad más grave podrían obtener un mayor beneficio de la dexametasona que los pacientes con una enfermedad menos grave. Se observó que:

• La mortalidad a los 28 días fue significativamente menor en el grupo de dexametasona que en el grupo de atención habitual, con muertes notificadas ( 22,9% frente a 25,7%; RR: 0,83; IC 95% 0,75-0,93).

• En un análisis de subgrupos según el nivel de soporte respiratorio que recibían los pacientes en el momento de la aleatorización, hubo una tendencia que mostraba el mayor beneficio absoluto y proporcional entre los pacientes que recibían ventilación mecánica invasiva.

  • En el grupo de dexametasona, entre los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva, la incidencia de muerte fue menor que en el grupo de atención habitual (29,3% frente a 41,4%; RR: 0,64; IC 95% 0,51-0,81).

  • En los que recibieron oxígeno sin ventilación mecánica invasiva, la incidencia de muerte tambien fue menor que en el grupo de atención habitual (23,3% frente a 26,2%; RR: 0,82; 0,72-0,94).

  • Sin embargo, no hubo un efecto claro de la dexametasona entre los pacientes que no recibían asistencia respiratoria en el momento de la aleatorización.

En un MA en red y/o RS, Siemieniuk_2020, (base de datos de la OMS covid-19 y seis bases de datos chinas adicionales; 85 ensayos (ECA); 43 de ellos evaluaron tratamientos con al menos 100 pacientes o 20 eventos para ser incluidos en el análisis), se observó que en comparación con la atención estándar los CS probablemente:

• Reducen la muerte (OR: 0,85; IC 95% 0,71-1,01; certeza moderada del riesgo de sesgo; diferencia de riesgo - DR: 17 muertes menos por 1000 pacientes.

• Reducen el riesgo de ventilación mecánica (OR: 0,72; IC 95% 0,50 - 1,01; certeza moderada del riesgo de sesgo; DR: 29 menos por 1000)

• Pueden aumentar los días sin ventilador (diferencia de medias: 2,62 dias; 0,24 - 4,97; certeza moderada).

• Reducen la duración de la estancia en la UCI (−3,83 días; −5,88 - 1,78; certeza baja).

• Sin embargo no hubo evidencia de que los corticoides redujeran la duración de la ventilación mecánica, ni tuvieron impacto en la duración de la estancia hospitalaria.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextotabla3

Fuente: BMJ 2020; 370: m2980 *Para la mortalidad, se usaron datos de los CDC sobre pacientes que fueron hospitalizados con covid-19. Para la ventilación mecánica, la duración de la ventilación mecánica invasiva, la duración de la hospitalización y la duración de la estancia en la UCI, se utilizaron los riesgos iniciales de la base de datos internacional de infecciones respiratorias agudas graves e infecciones emergentes COVID-19. **Se valoró en el MA 85 ECA; n=41.669; de ellos valoraron mortalidad: 72 ECA; n=40.08 y la necesidad de ventilación mecánica: 40 ECA; n=33.727.

Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo