30/3/2023

En 2023, el informe GOLD 2023Este enlace se abrirá en una ventana nueva incluye novedades relevantes e importantes recomendaciones:


1.- Se ha propuesto una nueva definición de EPOC:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo) debido a anomalías de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis) y/o alveolar (enfisema) que causa obstrucción aérea persistente, a menudo progresiva.


2.- Se ha incorporado en el capítulo 1 nueva información relevante y nuevas estrategias de terminología y taxonomía


Propuesta taxonómica de etiotipos para EPOC

Clasificación

Descripción

EPOC genéticamente determinada (EPOC-G).

Déficit de alfa-1-antitripsina (DAAT).

Otras variantes genéticas con efectos más pequeños cuando actúan en combinación.

EPOC por desarrollo anormal pulmonar (EPOC-DAP).

Eventos vitales precoces, incluyendo entre otros el nacimiento prematuro y bajo peso al nacer.

EPOC ambiental (EPOC-A)

EPOC por fumar cigarrillos

Exposición a fumar tabaco, incluyendo "in útero" o fumador pasivo

Vapeo o consumo de cigarrillos electrónicos

Cannabis

Biomasa y exposición a polución

Exposición a contaminación del hogar, contaminación del aire ambiente, humo de incendios forestales, riesgos laborales.

EPOC debido a infecciones (EPOC-I)

Infecciones infantiles, EPOC asociada a tuberculosis, EPOC asociada a VIH.

EPOC y Asma (EPOC-A)

En especial asma infantil

EPOC por causa desconocida

EPOC-CD


3.- Se ha añadido una nueva sección de bronquitis crónica en la patogénesis


4.- Se ha incluido información adicional del screening y el case-finding (búsqueda de casos)


5.- Se ha incluido nueva informacíon en pruebas complementarias (radiografía de tórax y Tomografía Computarizada) (TC)


6.- Se han actualizado las recomendaciones de la vacunación para la población con EPOC de acuerdo con las guías habituales del CDC (Control Disease Center)


7.- Se ha incluido más información de Intervenciones Terapéuticas para reducir la Mortalidad por EPOC:

Dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) anteriores en los que no se requirió historia de exacerbaciones previas, no pudieron proporcionar eficacia con la combinación LABA + CSI en comparación con placebo en la reducción de la mortalidad en pacientes con EPOC.


El gran ECA UPLIFT (The Understanding Potential Long-term Improvements in Function with TiotropiumEste enlace se abrirá en una ventana nueva), en el análisis por intención de tratar, 30 días después de completar el periodo de estudio, tampoco se demostró una reducción de la mortalidad del LAMA en comparación con placebo. La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio utilizaron CSI.


Recientemente, se han publicado dos grandes ECA realizados en pacientes sintomáticos (CAT ≥10) con historia frecuente de ≥ 2 exacerbaciones moderadas y/o exacerbaciones graves (≥1 exacerbación que requería ingreso hospitalario); en ambos, se demostró reducción de la mortalidad por cualquier causa con la triple terapia inhalada, en comparación con la doble terapia inhalada de larga duración:

  • IMPACT (Lipson_2018)Este enlace se abrirá en una ventana nueva: triple terapia con fluticasona furoato, umeclidinio y vilanterol vs terapia dual inhalada (LABA + CSI) o terapia dual inhalada (LAMA+ LABA); (HR: 0,72; IC 95% 0,53-0,99).

  • y ETHOS_Rabe_2020Este enlace se abrirá en una ventana nueva (The Efficacy and Safety of Triple Therapy in Obstructive Lung Disease): En pacientes con EPOC de moderada a muy grave y al menos una exacerbación en el último año, se asignan pacientes para recibir dosis inhaladas dos veces al día de terapia triple (glucocorticoide inhalado: 320 μg o 160 μg de budesonida), un LAMA (18 μg de glicopirrolato) y un LABA (9,6 μg de formoterol) o una de dos terapias duales (18 μg de glicopirrolato más 9,6 μg de formoterol o 320 μg de budesonida más 9,6 μg de formoterol). En los análisis por intención de tratar, el riesgo de muerte por cualquier causa en el grupo de terapia triple con 320 μg de budesonida fue un 46 % más bajo que en el grupo de glicopirrolato-formoterol (28 frente a 49 muertes; cociente de riesgos instantáneos: 0,54; IC 95 % 0,34 - 0,87) y 22 % menor que el del grupo de budesonida-formoterol (28 frente a 34 muertes; cociente de riesgos instantáneos: 0,78; IC 95% 0,47 - 1,30).


8.- Se han abordado los problemas relacionados con la administración por inhalación
:

Dispositivos de inhalación:

El uso apropiado de los dispositivos de inhalación es crucial para optimizar el cociente beneficio-riesgo de la terapia inhalada. Para lograr este objetivo, se requiere la elección del dispositivo adecuado, proporcionar entrenamiento y seguimiento y si se precisa, adaptar el entrenamiento y el dispositivo.


Puntos clave para los fármacos inhalados de EPOC:

  • Cuando un tratamiento se administra por vía inhalada, se debe considerar la importancia de la educación y el entrenamiento de la técnica del dispositivo de inhalación.

  • La elección del dispositivo de inhalación tiene que adaptarse individualmente y dependerá del prescriptor, acceso, coste, y lo más importante, de la capacidad y preferencia del paciente.

  • Cuando se prescribe un dispositivo, es esencial proporcionar instrucciones, demostrar la adecuada técnica de inhalación, y recomprobar en cada visita que los pacientes continúan con su inhalador correctamente.

  • Antes de concluir que la terapia es insuficiente, debe valorarse la técnica inhalatoria (y la adherencia a la terapia).


Principios básicos para una elección apropiada del dispositivo de inhalación:

Considerar y valorar en el paciente su satisfacción y sus preferencias anteriores y habituales del dispositivo.


Minimizar el número de los diferentes dispositivos para cada paciente. Idealmente, solo debería usarse un tipo de dispositivo.


No cambiar el tipo de dispositivo en ausencia de justificación clínica ni sin la debida información, educación y seguimiento médico.


La decisión compartida es la estrategia más apropiada para la elección del dispositivo inhalado.


Se tendrá en cuenta el conocimiento del paciente, las destrezas y las fortalezas.


Se debe valorar la capacidad del paciente para realizar las correctas maniobras de inhalación específicas:

  • Los inhaladores de polvo seco (IPS) solo son adecuados si el paciente puede hacer una inhalación contundente y profunda. Comprobar que el paciente puede inhalar con fuerza a través del dispositivo. Si hay dudas, valorar objetivamente o elegir un dispositivo alternativo.
  • Los inhaladores de cartucho presurizado (ICP), y en menor medida, los inhaladores de vapor suave (IVS), requieren coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación y los pacientes necesitan poder realizar una inhalación lenta y profunda. Comprobar visualmente que el paciente puede inhalar lenta y profundamente desde el dispositivo. Si hay dudas, considerar añadir un espaciador o elegir un dispositivo alternativo.
  • Considerar un nebulizador en pacientes incapaces para usar un ICP (con o sin espaciador), IVS o IPS.

Contemplar otros factores como tamaño, portabilidad, coste.


El médico solo debe prescribir aquellos dispositivos que sepa cómo se usan o aquellos que conozca.


9.- Cambios en el algoritmo para la evaluación del tratamiento farmacológico inicial.


9.1.- Se han modificado algunos puntos clave en el uso de los fármacos usados para el tratamiento de la EPOC

Respecto al uso de broncodilatadores:

  • Cuando se inicia un tratamiento con broncodilatadores de larga duración la elección preferente es una combinación de un antagonista muscarínico de larga duración y un β-2 agonista de larga duración. En pacientes con disnea persistente con un solo broncodilatador de larga duración se escalará a dos (Evidencia A). La combinación se administrará con un inhalador solo o con varios.

Respecto al uso de antiinflamatorios:

  • No se recomienda el uso combinado de LABA +CSI en la EPOC. Si se contempla una indicación para un CSI se ha visto que la combinación LABA+LAMA+CSI es superior a LABA+CSI y por tanto es la elección preferente. Esta combinación puede ser administrada en terapia con un solo inhalador o con varios inhaladores.
  • En pacientes con EPOC con síntomas de asma, el tratamiento debe contener siempre un CSI.
  • No se recomienda la terapia con estatinas y/o betabloqueantes para la prevención de exacerbaciones de EPOC (Evidencia A).

9.2.- Cambios en la evaluación del TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL:

  • Se ha revisado la herramienta de evaluación ABCD y se ha modificado, pasando a la herramienta de evaluación ABE, al reconocer la relevancia clínica de las exacerbaciones, independientemente del nivel de los síntomas.
  • Esta propuesta de MANEJO FARMACOLÓGICO INICIAL de la EPOC de acuerdo con la valoración individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones siguiendo la herramienta de evaluación ABE sirve como orientación clínica.
  • Los broncodilatadores de acción corta de rescate se deben prescribir a todos los pacientes para alivio inmediato de los síntomas.

Tratamiento farmacológico inicial de la EPOC

Tabla tratamiento farmacológicoTabla tratamiento farmacológico

Eos: recuento de eosinófilos en sangre periférica/µl; mMRC: modified Medical Research Council dyspnea questionnaire (Cuestionario modificado de disnea del Consejo de Investigación Médica Británico); CATTM: COPD Assessment Test TM (Test de valoración de la EPOC); LABA: Beta-2 adrenergico de acción larga; LAMA: Antimuscarínico de acción de largal; CSI: Corticosteroides inhalados.


9.3.- Grupos de pacientes de la EPOC

Grupo A

  • A todos los pacientes del Grupo A se les debe ofrecer un tratamiento broncodilatador en función de su efecto sobre la disnea. Puede ser un broncodilatador de acción corta o prolongada. Es preferible si se puede la elección de un broncodilatador de larga duración, excepto en pacientes con disnea muy ocasional.

  • Si existe beneficio, continuar con este tratamiento.

Grupo B

  • El tratamiento inicial debe consistir en una combinación LABA+LAMA. En un ECA se ha observado que en pacientes con ≤ 1 exacerbación moderada en el año anterior al estudio y un CATTM ≥ 10, LABA+LAMA es superior a un LAMA. Por tanto, el LABA+LAMA es la elección farmacológica recomendada en este grupo de pacientes.

  • No hay evidencia para recomendar una clase de broncodilatadores de acción prologada sobre otra (LAMA o LABA) para el alivio inicial de los síntomas en este grupo. En el paciente individual, la elección dependerá de la percepción del paciente con el alivio de los síntomas.

  • Es probable que los pacientes del grupo B tengan comorbilidades que pueden aumentar su sintomatología e influir en su pronóstico; si esto ocurre, debe investigarse y tratarse.

Grupo E

  • En una revisión sistemática y metaanálisis (RS/MA) se comparó la terapia de combinación dual vs broncodilatadores de larga duración en monoterapia y se observó que la combinación LABA+LAMA mostró mejores resultados en reducción de exacerbaciones de EPOC. Por tanto, de forma general LABA+LAMA es la elección preferente.

  • En la EPOC, no se recomienda el uso de LABA+CSI. Si hay una indicación para el uso de un CSI, entonces la elección preferente es LABA+LAMA+CSI, que ha mostrado ser superior a LABA+CSI.

  • En el grupo E, se debe considerar LABA+LAMA+CSI si eosinófilos son ≥ 300 células/µl. Parece que el efecto de los CSI en la prevención de exacerbaciones se correlaciona con el recuento de eosinófilos en sangre periférica, aunque no se dispone de datos directos en la evidencia del tratamiento de inicio con triple terapia en pacientes nuevamente diagnosticados y por ello se reserva este tratamiento para pacientes con alto recuento de eosinófilos (≥ 300 células/µl).

  • En pacientes con EPOC que tienen asma concomitante deben tratarse como pacientes con asma. En estas circunstancias es obligatorio el uso de un CSI.


10.- Se debe hacer una primera revisión y evaluación del tratamiento farmacológico de seguimiento; luego, si se precisa, se debe ajustar.

Valorar, ajustar, revisarValorar, ajustar, revisar

El ajuste conllevaría una revisión posterior de la respuesta clínica y de los efectos secundarios.


11.- Cambios en los algoritmos para la evaluación del TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE SEGUIMIENTO:

GOLD recoge un algoritmo separado para el TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO, en el que el tratamiento se basa en dos rasgos tratables "clave": persistencia de disnea y ocurrencia de exacerbaciones. Estas recomendaciones en el seguimiento están diseñadas para facilitar el manejo de los pacientes que están tomando tratamiento de mantenimiento, ya sea inmediatamente después del tratamiento inicial o después de años de seguimiento. Estas recomendaciones incorporan la evidencia reciente de ensayos clínicos y el uso del recuento de eosinófilos en sangre periférica como biomarcador para guiar el uso de la terapia con CSI para la prevención de exacerbaciones.

  • El algoritmo del tratamiento de seguimiento presenta estrategias de escalada y desescalada, basadas en la eficacia disponible y en los datos de seguridad. La respuesta a la intensificación de la terapia siempre debe revisarse. La modificación del tratamiento, especialmente en la desescalada, debe realizarse bajo una estrecha supervisión médica. La evidencia de desescalada es limitada. La intensificación del tratamiento no se ha probado de forma sistemática.

  • El algoritmo de tratamiento farmacológico de seguimiento se puede aplicar a cualquier paciente que ya esté tomando tratamiento de mantenimiento, independientemente del grupo GOLD asignado al inicio del tratamiento. De forma prioritaria, se debe evaluar el tratamiento de la disnea/limitación al ejercicio o prevenir las exacerbaciones. Si se considera necesario un cambio de tratamiento, se debe seleccionar el algoritmo correspondiente para disnea o exacerbaciones. Por ello, es preciso identificar qué casilla corresponde al tratamiento actual del paciente.


11.1.- Tratamiento de la Disnea

Para los pacientes con disnea persistente o limitación al ejercicio que están siendo tratados con un broncodilatador de acción prolongada en monoterapia, se recomienda el uso de dos broncodilatadores.

  • Si la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada no mejora los síntomas, se sugiere que se reduzca de nuevo el tratamiento a monoterapia. También se puede considerar cambiar el dispositivo inhalador o los principios activos.

En todos los estadios, se debe investigar la disnea no debida a otras causas (no EPOC) y si existe, se debe tratar.Ante una respuesta inadecuada valorar la técnica de inhalación y la adherencia.


11.2.- Tratamiento de las exacerbaciones

Para los pacientes con exacerbaciones persistentes con terapia en monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada, se recomienda escalada a LABA+LAMA. El recuento de eosinófilos en sangre puede identificar a los pacientes con mayor probabilidad de respuesta beneficiosa a los CSI. Se puede considerar la escalada a LABA+LAMA+CSI en pacientes que desarrollan exacerbaciones bajo monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada y ≥ 300 células/µl de eosinófilos en sangre.


En pacientes que desarrollan más exacerbaciones con la terapia con LABA+LAMA, se sugiere dos alternativas en función del recuento de eosinófilos:

  • Escalada a LABA+LAMA+CSI: en caso de recuento de eosinófilos en sangre ≥ 100 células/µl. Se espera mayor respuesta a mayor recuento.

  • Añadir roflumilast o azitromicina si el recuento de eosinófilos en sangre es < 100 células/µl.


En pacientes tratados con LABA+LAMA+CSI (o aquellos con eosinófilos < 100 células/µl) que todavía tienen exacerbaciones, se pueden considerar las siguientes opciones:

  • Añadir roflumilast: En pacientes con FEV1 < 50% del esperado y bronquitis crónica, sobre todo si ha presentado una hospitalización por una exacerbación en el año anterior.

  • Añadir un macrólido: La evidencia se ha mostrado beneficiosa en exfumadores o en aquellos pacientes que no han sido fumadores; sin embargo, hay que considerar la posible aparición de organismos resistentes.

  • Detener terapia con CSI: Si aparecen efectos adversos (como neumonía) u otros efectos secundarios. Con recuento de eosinófilos en sangre ≥ 300 células/µl es más probable que la desescalada esté asociada con el desarrollo de exacerbaciones. Considerar de forma precisa la dosis de CSI para reducir sus potenciales efectos secundarios, que son más frecuentes con altas dosis.



11.3.- Pacientes en tratamiento con LABA+CSI

Si un paciente con EPOC y sin síntomas de asma ha sido tratado, por el motivo que sea, con LABA+CSI y se considera bien controlado en términos de síntomas y exacerbaciones, la continuación con LABA+CSI es una opción. Sin embargo, si el paciente presenta:

  1. otras exacerbaciones, la terapia será escalada a LABA+LAMA+CSI.
  2. síntomas importantes, considerar cambiar a LABA+LAMA.


11.4.- Algoritmo del Tratamiento Farmacológico del Seguimiento

  1. Si la respuesta al tratamiento inicial es apropiada, mantenerlo
  2. Si no:
    • Comprobar la adherencia, la técnica inhalatoria y la interferencia de posibles comorbilidades.
    • Considerar el "rasgo tratable" objetivo predominante (disnea o exacerbaciones).
    • Emplear la vía de las exacerbaciones si se necesitan tratar tanto las exacerbaciones como la disnea.
    • Situar al paciente en la casilla correspondiente al tratamiento actual y seguir indicaciones.
    • Evaluar la respuesta, ajustar y revisar.
    • Estas recomendaciones no dependen de la evaluación ABE empleada al momento del diagnóstico.

EPOC V3EPOC V3

12.- El manejo de las exacerbaciones de EPOC ha sido ampliado e incluye detalles de posibles causas alternativas de síntomas y nueva información del diagnóstico y la valoración

Nueva definición de exacerbación de EPOC: evento caracterizado por un incremento de la disnea y/o tos y esputo que empeora en < 14 días y puede ir acompañado de taquipnea y/o taquicardia y a menudo está asociada con incremento de la inflamación local y sistémica causada por infección, polución y otras causas que afecten a la vía aérea.

Más detalles de posibles causas alternativas de síntomas:

  • Las exacerbaciones de la EPOC impactan negativamente en el estado de salud, en las tasas de hospitalización y reingreso, y progresión de la enfermedad.

  • Se asocian habitualmente con inflamación de la vía aérea, aumento de la producción de moco y marcado atrapamiento de aire. Estos cambios contribuyen a incrementar la disnea, que es el síntoma clave de una exacerbación. Otros síntomas incluyen el aumento y la purulencia del esputo, ambos con incremento de tos y sibilancias.

  • Los pacientes con EPOC tienen incremento de riesgo de otros eventos, especialmente insuficiencia cardiaca descompensada, neumonía, embolismo pulmonar, que pueden también imitar o agravar una exacerbación de EPOC.

Además, se añade nueva información del diagnóstico y valoración de exacerbación de EPOC.


13.- Se ha actualizado el capítulo de EPOC y Comorbilidades con las últimas evidencias:

Se añaden nuevas secciones de comorbilidades que se asocian con EPOC, como: Periodontitis e higiene dental, anemia, policitemia y fragilidad.

Además, se ha añadido alguna información en los siguientes apartados: ansiedad y depresión, síndrome metabólico y diabetes.


14.- Se ha actualizado el capítulo 7 de EPOC y COVID-19 con nuevas referencias y las últimas evidencias:

Nueva información en el apartado Riesgo de Infección por SARS-COV-2.Nueva información en el apartado de la COVID-19 en pacientes con EPOC:
  • World Health Organization (WHO)-la Organización Mundial de la Salud- ha elaborado una guía terapéutica para COVID-19, en la cual se recomienda antivirales, corticosteroides, bloqueantes de los receptores de la IL-6 y baricitinib (se elimina la recomendación de remdesivir) para el tratamiento de la COVID-19.
  • La Sociedad Respiratoria Europea (SER) también ha elaborado una guía para el manejo de adultos hospitalizados con COVID-19.
Dentro de los Puntos Clave para el Manejo de los pacientes con EPOC y Sospecha o Confirmación de COVID-19, en el apartado Terapia para la COVID-19:
  • Se añade para pacientes con COVID-19: "Emplear antivirales, corticosteroides, bloqueantes del receptor de la IL-6 y baricitinib (se elimina la recomendación de remdesivir).
En el apartado Soporte Respiratorio para pacientes con EPOC con Neumonía por COVID-19:
  • Se añade información sobre oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en la COVID-19 (evidencia de estudios de cohortes).
Se añade nueva información en el apartado de Seguimiento de los pacientes con EPOC que desarrollaron COVID-19 sobre:
  • Desarrollo de guías para la evaluación y el manejo de los pacientes recuperados de COVID-19.
Resultados 1 año después con las alteraciones que han aparecido o persisten.



Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo - Dirección Técnica de Farmacia

Mª Ana Prado Prieto - Atención Primaria - Valladolid Este