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Cambios clave de GOLD 2023 en la EPOC
En 2023, el informe GOLD 2023 incluye novedades relevantes e importantes recomendaciones:
1.- Se ha propuesto una nueva definición de EPOC:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo) debido a anomalías de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis) y/o alveolar (enfisema) que causa obstrucción aérea persistente, a menudo progresiva.
2.- Se ha incorporado en el capítulo 1 nueva información relevante y nuevas estrategias de terminología y taxonomía
Propuesta taxonómica de etiotipos para EPOC
Clasificación |
Descripción |
EPOC genéticamente determinada (EPOC-G). |
Déficit de alfa-1-antitripsina (DAAT). |
Otras variantes genéticas con efectos más pequeños cuando actúan en combinación. |
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EPOC por desarrollo anormal pulmonar (EPOC-DAP). |
Eventos vitales precoces, incluyendo entre otros el nacimiento prematuro y bajo peso al nacer. |
EPOC ambiental (EPOC-A) |
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EPOC por fumar cigarrillos |
Exposición a fumar tabaco, incluyendo "in útero" o fumador pasivo |
Vapeo o consumo de cigarrillos electrónicos |
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Cannabis |
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Biomasa y exposición a polución |
Exposición a contaminación del hogar, contaminación del aire ambiente, humo de incendios forestales, riesgos laborales. |
EPOC debido a infecciones (EPOC-I) |
Infecciones infantiles, EPOC asociada a tuberculosis, EPOC asociada a VIH. |
EPOC y Asma (EPOC-A) |
En especial asma infantil |
EPOC por causa desconocida |
EPOC-CD |
3.- Se ha añadido una nueva sección de bronquitis crónica en la patogénesis
4.- Se ha incluido información adicional del screening y el case-finding (búsqueda de casos)
5.- Se ha incluido nueva informacíon en pruebas complementarias (radiografía de tórax y Tomografía Computarizada) (TC)
6.- Se han actualizado las recomendaciones de la vacunación para la población con EPOC de acuerdo con las guías habituales del CDC (Control Disease Center)
7.- Se ha incluido más información de Intervenciones Terapéuticas para reducir la Mortalidad por EPOC:
Dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) anteriores en los que no se requirió historia de exacerbaciones previas, no pudieron proporcionar eficacia con la combinación LABA + CSI en comparación con placebo en la reducción de la mortalidad en pacientes con EPOC.
El gran ECA UPLIFT (The Understanding Potential Long-term Improvements in Function with Tiotropium), en el análisis por intención de tratar, 30 días después de completar el periodo de estudio, tampoco se demostró una reducción de la mortalidad del LAMA en comparación con placebo. La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio utilizaron CSI. Recientemente, se han publicado dos grandes ECA realizados en pacientes sintomáticos (CAT ≥10) con historia frecuente de ≥ 2 exacerbaciones moderadas y/o exacerbaciones graves (≥1 exacerbación que requería ingreso hospitalario); en ambos, se demostró reducción de la mortalidad por cualquier causa con la triple terapia inhalada, en comparación con la doble terapia inhalada de larga duración:
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8.- Se han abordado los problemas relacionados con la administración por inhalación:
Dispositivos de inhalación:
El uso apropiado de los dispositivos de inhalación es crucial para optimizar el cociente beneficio-riesgo de la terapia inhalada. Para lograr este objetivo, se requiere la elección del dispositivo adecuado, proporcionar entrenamiento y seguimiento y si se precisa, adaptar el entrenamiento y el dispositivo.
Puntos clave para los fármacos inhalados de EPOC:
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Principios básicos para una elección apropiada del dispositivo de inhalación:
Considerar y valorar en el paciente su satisfacción y sus preferencias anteriores y habituales del dispositivo. Minimizar el número de los diferentes dispositivos para cada paciente. Idealmente, solo debería usarse un tipo de dispositivo. No cambiar el tipo de dispositivo en ausencia de justificación clínica ni sin la debida información, educación y seguimiento médico. La decisión compartida es la estrategia más apropiada para la elección del dispositivo inhalado. Se tendrá en cuenta el conocimiento del paciente, las destrezas y las fortalezas. Se debe valorar la capacidad del paciente para realizar las correctas maniobras de inhalación específicas:
Contemplar otros factores como tamaño, portabilidad, coste. El médico solo debe prescribir aquellos dispositivos que sepa cómo se usan o aquellos que conozca. |
9.- Cambios en el algoritmo para la evaluación del tratamiento farmacológico inicial.
9.1.- Se han modificado algunos puntos clave en el uso de los fármacos usados para el tratamiento de la EPOC
Respecto al uso de broncodilatadores:
Respecto al uso de antiinflamatorios:
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9.2.- Cambios en la evaluación del TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL:
- Se ha revisado la herramienta de evaluación ABCD y se ha modificado, pasando a la herramienta de evaluación ABE, al reconocer la relevancia clínica de las exacerbaciones, independientemente del nivel de los síntomas.
- Esta propuesta de MANEJO FARMACOLÓGICO INICIAL de la EPOC de acuerdo con la valoración individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones siguiendo la herramienta de evaluación ABE sirve como orientación clínica.
- Los broncodilatadores de acción corta de rescate se deben prescribir a todos los pacientes para alivio inmediato de los síntomas.
Tratamiento farmacológico inicial de la EPOC
Eos: recuento de eosinófilos en sangre periférica/µl; mMRC: modified Medical Research Council dyspnea questionnaire (Cuestionario modificado de disnea del Consejo de Investigación Médica Británico); CATTM: COPD Assessment Test TM (Test de valoración de la EPOC); LABA: Beta-2 adrenergico de acción larga; LAMA: Antimuscarínico de acción de largal; CSI: Corticosteroides inhalados. |
9.3.- Grupos de pacientes de la EPOC
Grupo A
Grupo B
Grupo E
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10.- Se debe hacer una primera revisión y evaluación del tratamiento farmacológico de seguimiento; luego, si se precisa, se debe ajustar.
El ajuste conllevaría una revisión posterior de la respuesta clínica y de los efectos secundarios.
11.- Cambios en los algoritmos para la evaluación del TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE SEGUIMIENTO:
GOLD recoge un algoritmo separado para el TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO, en el que el tratamiento se basa en dos rasgos tratables "clave": persistencia de disnea y ocurrencia de exacerbaciones. Estas recomendaciones en el seguimiento están diseñadas para facilitar el manejo de los pacientes que están tomando tratamiento de mantenimiento, ya sea inmediatamente después del tratamiento inicial o después de años de seguimiento. Estas recomendaciones incorporan la evidencia reciente de ensayos clínicos y el uso del recuento de eosinófilos en sangre periférica como biomarcador para guiar el uso de la terapia con CSI para la prevención de exacerbaciones.
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El algoritmo del tratamiento de seguimiento presenta estrategias de escalada y desescalada, basadas en la eficacia disponible y en los datos de seguridad. La respuesta a la intensificación de la terapia siempre debe revisarse. La modificación del tratamiento, especialmente en la desescalada, debe realizarse bajo una estrecha supervisión médica. La evidencia de desescalada es limitada. La intensificación del tratamiento no se ha probado de forma sistemática.
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El algoritmo de tratamiento farmacológico de seguimiento se puede aplicar a cualquier paciente que ya esté tomando tratamiento de mantenimiento, independientemente del grupo GOLD asignado al inicio del tratamiento. De forma prioritaria, se debe evaluar el tratamiento de la disnea/limitación al ejercicio o prevenir las exacerbaciones. Si se considera necesario un cambio de tratamiento, se debe seleccionar el algoritmo correspondiente para disnea o exacerbaciones. Por ello, es preciso identificar qué casilla corresponde al tratamiento actual del paciente.
11.1.- Tratamiento de la Disnea
Para los pacientes con disnea persistente o limitación al ejercicio que están siendo tratados con un broncodilatador de acción prolongada en monoterapia, se recomienda el uso de dos broncodilatadores.
En todos los estadios, se debe investigar la disnea no debida a otras causas (no EPOC) y si existe, se debe tratar.Ante una respuesta inadecuada valorar la técnica de inhalación y la adherencia. |
11.2.- Tratamiento de las exacerbaciones
Para los pacientes con exacerbaciones persistentes con terapia en monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada, se recomienda escalada a LABA+LAMA. El recuento de eosinófilos en sangre puede identificar a los pacientes con mayor probabilidad de respuesta beneficiosa a los CSI. Se puede considerar la escalada a LABA+LAMA+CSI en pacientes que desarrollan exacerbaciones bajo monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada y ≥ 300 células/µl de eosinófilos en sangre. En pacientes que desarrollan más exacerbaciones con la terapia con LABA+LAMA, se sugiere dos alternativas en función del recuento de eosinófilos:
En pacientes tratados con LABA+LAMA+CSI (o aquellos con eosinófilos < 100 células/µl) que todavía tienen exacerbaciones, se pueden considerar las siguientes opciones:
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11.3.- Pacientes en tratamiento con LABA+CSI
Si un paciente con EPOC y sin síntomas de asma ha sido tratado, por el motivo que sea, con LABA+CSI y se considera bien controlado en términos de síntomas y exacerbaciones, la continuación con LABA+CSI es una opción. Sin embargo, si el paciente presenta:
- otras exacerbaciones, la terapia será escalada a LABA+LAMA+CSI.
- síntomas importantes, considerar cambiar a LABA+LAMA.
11.4.- Algoritmo del Tratamiento Farmacológico del Seguimiento
- Si la respuesta al tratamiento inicial es apropiada, mantenerlo
- Si no:
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- Comprobar la adherencia, la técnica inhalatoria y la interferencia de posibles comorbilidades.
- Considerar el "rasgo tratable" objetivo predominante (disnea o exacerbaciones).
- Emplear la vía de las exacerbaciones si se necesitan tratar tanto las exacerbaciones como la disnea.
- Situar al paciente en la casilla correspondiente al tratamiento actual y seguir indicaciones.
- Evaluar la respuesta, ajustar y revisar.
- Estas recomendaciones no dependen de la evaluación ABE empleada al momento del diagnóstico.
12.- El manejo de las exacerbaciones de EPOC ha sido ampliado e incluye detalles de posibles causas alternativas de síntomas y nueva información del diagnóstico y la valoración
Nueva definición de exacerbación de EPOC: evento caracterizado por un incremento de la disnea y/o tos y esputo que empeora en < 14 días y puede ir acompañado de taquipnea y/o taquicardia y a menudo está asociada con incremento de la inflamación local y sistémica causada por infección, polución y otras causas que afecten a la vía aérea.
Más detalles de posibles causas alternativas de síntomas:
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Las exacerbaciones de la EPOC impactan negativamente en el estado de salud, en las tasas de hospitalización y reingreso, y progresión de la enfermedad.
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Se asocian habitualmente con inflamación de la vía aérea, aumento de la producción de moco y marcado atrapamiento de aire. Estos cambios contribuyen a incrementar la disnea, que es el síntoma clave de una exacerbación. Otros síntomas incluyen el aumento y la purulencia del esputo, ambos con incremento de tos y sibilancias.
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Los pacientes con EPOC tienen incremento de riesgo de otros eventos, especialmente insuficiencia cardiaca descompensada, neumonía, embolismo pulmonar, que pueden también imitar o agravar una exacerbación de EPOC.
Además, se añade nueva información del diagnóstico y valoración de exacerbación de EPOC.
13.- Se ha actualizado el capítulo de EPOC y Comorbilidades con las últimas evidencias:
Se añaden nuevas secciones de comorbilidades que se asocian con EPOC, como: Periodontitis e higiene dental, anemia, policitemia y fragilidad.
Además, se ha añadido alguna información en los siguientes apartados: ansiedad y depresión, síndrome metabólico y diabetes.
14.- Se ha actualizado el capítulo 7 de EPOC y COVID-19 con nuevas referencias y las últimas evidencias:
Nueva información en el apartado Riesgo de Infección por SARS-COV-2.Nueva información en el apartado de la COVID-19 en pacientes con EPOC:
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Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo - Dirección Técnica de Farmacia
Mª Ana Prado Prieto - Atención Primaria - Valladolid Este