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Se ha publicado una revisión acerca de las alergias a fármacos en la revista Allergy, Asma and Clinical Inmunology, Warrington 2018
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La alergia a medicamentos comprende un espectro de reacciones de hipersensibilidad mediadas inmunológicamente con diferentes mecanismos y presentaciones clínicas. Este tipo de reacción adversa al medicamento no solo afecta la calidad de vida del paciente, sino que también puede llevar a retrasos en el tratamiento e incluso a efectos muy graves. La estrategia más efectiva para el manejo de la alergia a medicamentos es evitar o descontinuar el medicamento causante de la alergia, el cual se debe sustituir por otro medicamento alternativo con una estructura química no relacionada. Es importante tener en cuenta la reactividad cruzada entre fármacos al elegir un agente alternativo. La terapia adicional para las reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos es en gran medida de apoyo e incluye corticosteroides tópicos, antihistamínicos orales y, en casos graves, corticosteroides sistémicos. En caso de anafilaxia, el tratamiento de elección es epinefrina inyectable.
La alergia a medicamentos sucede en un 5-10% y se trata de una reacción inmunológicamente mediada, caracterizada por la especificidad, la capacidad de transferencia por anticuerpos o linfocitos y la recurrencia en la re-exposición.
Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de alergia a medicamentos
Las vías de administración tópica, intramuscular (IM) e intravenosa (IV) tienen más probabilidades de causar reacciones alérgicas a los medicamentos que la administración oral. La administración intravenosa está asociada con reacciones más severas. Las dosis altas prolongadas o las dosis frecuentes de medicación tienen más probabilidades de provocar reacciones de hipersensibilidad que una dosis única grande. Por otro lado, los fármacos macromoleculares (como insulina o antisuero de caballo) o fármacos que forman haptenos (que se unen a los tejidos o a las proteínas de la sangre y provocan una respuesta inmune), como la penicilina, también se asocia con una mayor probabilidad de causar reacciones de hipersensibilidad. Aunque los pacientes atópicos no tienen un riesgo mayor de alergia a medicamentos, sí tienen mayor riesgo de reacciones alérgicas graves.
| Factores relacionados con el paciente |
|---|
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Edad: jóvenes/adultos de mediana edad > bebes/personas mayores Género: mujeres > hombres Polimorfismos genéticos en el antígeno leucocitario humano (gen HLA del MHC) Infecciones virales: VIH, herpes virus, EBV Reacción previa al fármaco |
| Factores relacionados con el fármaco |
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Compuestos de alto peso molecular y fármacos formadores de haptenos son más inmunógenos Vía: tópica > IV*/IM > oral Dosis: frecuente/prolongada > dosis única |
IV: intravenosa; IM: intramuscular; EBV: virus de Ebstein Barr; MHC: complejo mayor de histocompatibilidad; HLA (human leukocyte antigen: antígeno leucocitario humano. La administración IV está asociada con reacciones más graves.
Fármacos que provocan alergia y manifestaciones clínicas (Khan 2010;Warrington_2018)
| Manifestaciones clínicas | Síntomas clínicos | Fármaco más comúnmente causante de la alergia |
|---|---|---|
| Exantema | Máculas y pápulas difundidas, finas. Evolucionan a lo largo de los días posteriores al inicio del fármaco. | Alopurinol, penicilinas, cefalosporinas, anticonvulsivantes, sulfonamidas, mAbs. |
| Urticaria, angioedema | Inicio en cuestión de minutos a horas de la administración del medicamento. Potencial para anafilaxia. A menudo mediada por IgE. | Antibióticos, IECA, anticonvulsivos, agentes bloqueantes neuromusculares, platino, medios de radiocontraste, AINE, narcóticos, mAbs. |
| Erupción tatuada | Placas hiperpigmentadas que ocurren en el mismo sitio tras la reexposición al medicamento responsable. | Sulfonamidas y tetraciclinas, AINE, AAS, sedantes, agentes quimioterapéuticos, anticonvulsivantes. |
| SSJ | Fiebre, dolor de garganta, fatiga, afectación ocular, úlceras y otras lesiones en las membranas mucosas, especialmente de la boca y los labios, así como en la zona del tronco. |
Sulfonamidas, nevirapina, corticosteroides, anticonvulsivantes, AINE (oxicams), alopurinol, fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, barbitúricos, agentes psicotrópicos, pantoprazol, tramadol, mAbs. |
| TEN | Similar a SJS, pero por lo general implica un desprendimiento epidérmico significativo. Potencialmente mortal. | Igual que el SSJ. |
| Hematológicas | Anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia | Penicilina, sulfonamidas, anticonvulsivantes, cefalosporinas, quinina, heparina, tiazidas, sales de oro. |
| Hepáticas | Hepatitis, ictericia colestásica. | Sulfonamidas, fenotiazinas, carbamazepina, eritromicina, agentes antituberculosos, alopurinol, oro. |
| Renales | Nefritis intersticial, glomerulonefritis. | Penicilina, sulfonamidas, alopurinol, IBP, IECA, AINE. |
| Reacciones multiorgánicas | ||
| Anafilaxia | Urticaria/angioedema, broncoespasmo, síntomas gastrointestinales, hipotensión. |
Antibióticos, bloqueantes neuromusculares, anestésicos, medios de radiocontraste, proteínas recombinantes (p. Ej. omalizumab). |
| DRESS | Erupción cutánea, fiebre, eosinofilia, disfunción hepática, linfadenopatía. | Anticonvulsivantes, sulfonamidas, minociclina, alopurinol, ranelato de estroncio, mAbs. |
| Enfermedad del suero |
Urticaria, artralgias, fiebre. | Anticuerpos heterólogos, infliximab, alopurinol, tiazidas, antibióticos (p. ej., cefaclor), bupropión, mAbs. |
| DILE | Artralgias, mialgias, fiebre, malestar general. | Hidralazina, procainamida, isoniazida, quinidina, minociclina, antibióticos y agentes anti-TNF-alfa. |
| Vasculitis | Vasculitis cutáneas o viscerales. | Sulfonamidas antibióticos y diuréticos, hidralazina, penicilamina, propiltiouracilo, mAbs. |
mAbs: monoclonal antibodies (anticuerpos monoclonales). AINE: antiinflamatorios no esteroideos. IBP: inhibidores de la bomba de protones. IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. SSJ: Síndrome de Steven Johnson. TEN: toxic epidermal necrolysis (necrólisis epidérmica tóxica). DRESS: drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos). DILE: drug-induced lupus erythematosus (lupus erotematoso inducido por fármacos). TNF: tumour necrosis factor (factor de necrosis tumoral).
Algunas investigaciones han demostrado que la alergia a los medicamentos puede diagnosticarse en exceso y que los pacientes que dicen tenerla en la mayoría de las ocasiones no lo han confirmado. Un diagnóstico incorrecto de la alergia a los medicamentos puede ocasionar el uso de antibióticos menos adecuados.
La penicilina es el medicamento más comúnmente implicado cuando los pacientes comunican una alergia a los medicamentos. La evidencia actual sugiere que solo el 10% de las personas que informan que son alérgicas a los antibióticos realmente lo son. La alergia a la penicilina a menudo se diagnostica temprano en la vida, y persiste en la historia clínica de un paciente durante muchos años sin verificación. Esto da como resultado el uso de antibióticos alternativos que son menos efectivos y más tóxicos. La evidencia sugiere que el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro innecesariamente aumenta el riesgo de resistencia a los antibióticos. En el entorno hospitalario, la historia de alergia a la penicilina se asocia con estancias prolongadas y mayor riesgo de reingresos y adquisición de organismos resistentes a múltiples fármacos.(Trubiano_2017).
El gran número de pacientes que comunican una historia de alergia a la penicilina hace que sea importante incorporar su manejo en los programas de administración antimicrobiana. Algunos expertos sugieren que la clave para optimizar la terapia con antibióticos y los resultados en pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina es evaluar si son hipersensibles al fármaco antes de que lo necesiten (Rubin_2018). En 2016, la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología aprobó una declaración de posición que recomienda pruebas de alergia a la penicilina en pacientes que notifican esta alergia.
La piel es el órgano más frecuentemente afectado por reacciones alérgicas inducidas por fármacos. La manifestación cutánea más común es una erupción maculopapular generalizada en el área del tronco, y en ocasiones, se extiende a las extremidades. La urticaria y el angioedema también son comunes. Las formas más graves de reacciones farmacológicas cutáneas son el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET). El SSJ comienza con una erupción maculopapular que frecuentemente evoluciona con bullas, úlceras en mucosas, conjuntivitis, fiebre, dolor de garganta y fatiga. En la NET se desprenden grandes extensiones de la epidermis de las capas inferiores, lo que conduce a exfoliación de la piel y sensación de escaldado. Aunque las reacciones cutáneas son la manifestación física más común de las reacciones alérgicas inducidas por fármacos, pueden estar involucrados muchos otros sistemas orgánicos, como los sistemas renal, hepático y hematológico. También pueden producirse reacciones multiorgánicas que incluyen anafilaxia, erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), enfermedad del suero, lupus eritematoso inducido por fármacos (DILE) y vasculitis (un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por la destrucción inflamatoria de los vasos sanguíneos).
Aspectos a tener en cuenta en alergia a medicamentos
- Los factores de riesgo de los pacientes con alergia a medicamentos incluyen la edad (más común en adultos jóvenes/de mediana edad), el género (más común en mujeres), polimorfismos genéticos, ciertas infecciones virales (VIH y virus del herpes) y factores relacionados con el medicamento (las vías de administración tópica e intravenosa/intramuscular son más inmunogénicas que la administración oral).
- La evaluación por un alergólogo es importante para el diagnóstico y manejo apropiados en la alergia a medicamentos.
- Se precisa para el abordaje del tratamiento la realización de un historial completo de medicamentos, incluidas las fechas de administración, la formulación del medicamento, la dosis y la vía de administración, así como los síntomas clínicos, tiempo y duración en relación con la exposición al medicamento; también se pueden requerir otras pruebas complementarias, como las cutáneas.
- La piel es el órgano afectado con mayor frecuencia por las reacciones alérgicas inducidas por medicamentos; sin embargo, también pueden estar involucrados otros sistemas orgánicos, incluidas las reacciones de múltiples órganos.
- El pilar del tratamiento es evitar el fármaco causante; cuando estén disponibles, se deben elegir medicamentos alternativos con estructuras químicas no relacionadas. La reactividad cruzada entre los medicamentos se debe tener en cuenta al elegir medicamentos alternativos.
- Si está indicado un fármaco en particular al que el paciente es alérgico y no hay una alternativa adecuada, se puede considerar que la inducción de los procedimientos de tolerancia al fármaco induce una tolerancia temporal al fármaco.
Comentario elaborado por Rosa Miranda Hidalgo