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Las neuropatías diabéticas (ND) son las complicaciones más frecuentes de la diabetes. Se trata de un grupo heterogéneo de alteraciones que afectan a distintas partes del sistema nervioso y se presentan en forma de diversas manifestaciones clínicas. El diagnóstico precoz y la gestión apropiada de la neuropatía en el paciente diabético son fundamentales debido a las siguientes circunstancias:
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La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión.
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Existen opciones de tratamiento para la neuropatía diabética sintomática.
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Puede ser asintomática hasta en un 50% de los casos. Si no se reconoce y no se realizan cuidados preventivos, los pacientes están en riesgo de sufrir lesiones por insensibilidad en los pies.
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El diagnóstico y tratamiento de la neuropatía autonómica pueden mejorar los síntomas y la calidad de vida y reducir las secuelas.
Recientemente, la Asociación Diabética Americana (ADA 2017
) ha publicado un documento con la posición actual de las recomendaciones en prevención y tratamiento de la neuropatía diabética.
Prevención
ADA 2017 recomienda:
- En diabetes mellitus tipo 1 (DM1), realizar control de la glucemia precozmente para prevenir o retrasar el desarrollo de la polineuropatía simétrica distal (PNSD) y neuropatía autonómica cardiovascular (Recomendación A).
El control estricto de la glucemia en DM1 reduce la incidencia de la PNSD (Recomendación A).
- En DM2, realizar control glucémico para prevenir o reducir la PNSD (Recomendación B).
El control intensivo de la glucemia en DM2 con enfermedad más avanzada, múltiples factores de riesgo y comorbilidades, tiene efectividad modesta en la prevención de la PNSD y los objetivos deben dirigirse y centrarse en el paciente (Recomendación B).
Se recomienda para la prevención de la PNDS en DM2 hacer intervención sobre los estilos de vida (Recomendación B).
- En DM2, se precisa de la intervención multifactorial sobre factores de riesgo cardiovascular para evitar la neuropatía autonómica cardiovascular (Recomendación C).
Clasificación de las principales neuropatías diabéticas según ADA 2017:
Las neuropatías diabéticas más relevantes son la polineuropatía simétrica distal (PNSD) y las neuropatías autonómicas.
La neuropatía periférica dolorosa se atribuye a alteraciones metabólicas y microvasculares debido a la hiperglucemia crónica y a otros factores de riesgo cardiovascular.
Tratamiento
La evidencia sobre el tratamiento de la neuropatía diabética es limitada, ya que se precisa de ensayos clínicos con mayor duración y, aunque tienen potenciales beneficios, los fármacos con indicación autorizada para esta patología presentan bastantes efectos secundarios (redGEDAPS).
Ya en 2011, el Grupo Internacional de Consenso sobre la neuropatía diabética recomendaba antidepresivos tricíclicos, duloxetina, pregabalina y gabapentina como terapias para la PNDS.
Después se han posicionado varias GPC y Sociedades. Entre las más recientes, están la Fundación de Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDAPS 2016), Asociación Americana de la Diabetes (ADA2017), Instituto Nacional de Excelencia en salud y Cuidados (NICE 2013, revisada en 2017) y la Asociación de Diabetes Canadiense (ADC 2013):
Dolor
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La mayoría de guías clínicas recomiendan antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina), antidepresivos duales ISRNS (duloxetina y venlafaxina) y antiepilépticos del tipo "ligando de los canales de calcio" (gabapentina y pregabalina). En España no están autorizadas ni venlafaxina ni nortriptilina en la indicación de dolor neuropático periférico. La elección de uno u otro dependerá de las particularidades de cada paciente, de las comorbilidades asociadas, de los efectos secundarios y de las contraindicaciones de cada fármaco.
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Capsaicina o lidocaína vía tópica: la evidencia de uso en neuropatía diabética es muy limitada. Únicamente cuando el dolor es localizado y no se toleren los tratamientos de primera línea (reGDAPS, NICE).
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Estimulación eléctrica percutánea: Alternativa como tratamiento adicional (redGEDAPS, NICE)
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Opioides (tramadol, tapentadol):
- La ADA no los recomienda en dolor de PNDS, por complicaciones, tales como alto riesgo de adicciones o síndrome de abstinencia.
- Para NICE, redGEDAPS y la ADC, solo en falta de respuesta a los tratamientos anteriores o como medicación de rescate, vigilando la respuesta y los efectos adversos.
- Gastroparesia: metoclopramida (a corto plazo).
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Mononeuropatía: No hay evidencia que apoye su recomendación.
La eficacia de estos tratamientos en dolor neuropático ha sido confirmada en varias revisiones, algunas de las cuales han incluido pacientes con neuropatía diabética. (duloxetina, gabapentina, amitriptilina, nortriptilina)
En un metaanálisis (21 ECA, n=4.219) se demostró que la duloxetina, la gabapentina, la pregabalina, la venlafaxina y la amitriptilina fueron significativamente eficaces frente a placebo en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa. La amitriptilina y la duloxetina causaron mayor número de abandonos que la gabapentina. No se incluyó valproato por ausencia de evidencia. Sin embargo, se observó que la gabapentina era la más eficaz, con el mejor balance entre eficacia y seguridad y la amitriptilina era la menos segura.
El tratamiento del dolor mejora la calidad de vida del paciente, pero no influye sobre la progresión de la neuropatía. Se trata de conseguir una disminución del dolor de, al menos, el 50%. La FDA considera mejoras del 30-50% para ser significativas (NNT: pregabalina: 3,3-8,3; gabapentina: 3,3-7,2; duloxetina: 3,8-11; amitriptilina: 2,1-4,2).
Sin embargo, se considera que no hay suficiente evidencia para valoraciones estandarizadas del dolor y de la calidad de vida del paciente (redGEDAPS).
CONCLUSIONES
En DM1 se precisa de control glucémico estricto para prevenir o retrasar la polineuropatía distal simétrica diabética y la neuropatía autonómica cardiovascular. En DM2 avanzada, con comorbilidades y múltiples factores de riesgo, el control glucémico debe ir acompañado de intervención multifactorial en los estilos de vida y en otros factores de riesgo cardiovascular.
Los aspectos principales a considerar en el tratamiento de la neuropatía diabética son:
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El objetivo es la disminución del dolor de, al menos, un 50% y mejorar la calidad de vida del paciente.
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La evidencia actual sobre la neuropatía diabética dolorosa es limitada, debido a la falta de ensayos de larga duración y de evaluaciones estandarizadas del dolor y de la calidad de vida, así como por los efectos secundarios de los fármacos recomendados.
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Según evidencia publicada y distintas GPC y Sociedades e indicaciones autorizadas en nuestro ámbito, se recomiendan gabapentina, pregabalina, duloxetina, amitriptilina. No se recomiendan los opioides (tapentadol, tramadol), por riesgo de adicción y otras complicaciones. Solo deben utilizarse como medicación de rescate.
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En dolor localizado, y cuando no se tolere la terapia oral, los tratamientos tópicos (capsaicina o lidocaína)podrían ser una alternativa, si bien hay que tener en cuenta que su evidencia de uso en neuropatía diabética es muy escasa. La estimulación eléctrica percutánea también puede considerarse una alternativa.
Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo y Belén Calabozo Freile