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El asma es una enfermedad heterogénea, habitualmente caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. Los pacientes asmáticos presentan una historia de sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían a lo largo del tiempo y en intensidad, con limitación variable al flujo espiratorio. Se deben realizar pruebas de reversibilidad broncodilatadora (GINA 2017
).
Intervenciones no-farmacológicas
Se consideran relevantes para conseguir y mejorar el control de los síntomas y/o reducir el riesgo.
La (GINA 2017) recoge las siguientes:
- Evitar el tabaco o dejar de fumar. Evitar la contaminación, cuando sea posible.
- Realizar actividad física, el rendimiento cardiopulmonar y realizar programas de ejercicios respiratorios, asociado a la terapia farmacológica, mejoran la calidad de vida y la reducción de los síntomas.
- Intervención de programas de pérdida de peso en pacientes asmáticos con sobrepeso u obesidad (con dieta y ejercicios). Aconsejable dieta saludable en el asmático, con un consumo alto de fruta y vegetales.
- Evitar exposiciones ocupacionales, identificando y eliminando los sensibilizadores ocupacionales.
- Evitar los alérgenos de los interiores de los edificios, aunque la evidencia del beneficio clínico es limitada y además es complicado y costoso.
- Evitar medicamentos que puedan empeorar el asma, como aspirina y antiinflamatorios no-esteroideos (AINE), que habitualmente no están contraindicados a no ser que haya una historia de reacción previa a estos agentes. Los beta-bloqueantes cardioselectivos, no están contraindicados en el asma, pero hay que valorar riesgos y beneficios.
- Trabajar el estrés emocional, con estrategias de relajación y ejercicios de respiración, sobre todo en casos de empeoramiento del asma.
Intervenciones farmacológicas
Las opciones farmacológicas para tratar el asma a largo plazo se clasifican en 3 categorías(GINA 2017):
- Medicación de control: como tratamiento de mantenimiento. Puede reducir la inflamación, controlar los síntomas, y reducir los futuros riesgos como las exacerbaciones y la disminución de la función pulmonar.
- Medicación de rescate: en todos los pacientes para el alivio de los síntomas, el empeoramiento o las exacerbaciones. También se recomienda como tratamiento preventivo a corto plazo para evitar la broncoconstricción inducida por el ejercicio. La reducción o eliminación de la necesidad de un tratamiento de alivio es un objetivo fundamental en el manejo del asma y se considera una medida de éxito.
- Tratamiento de adición en pacientes con asma grave: Se puede considerar cuando los pacientes tienen síntomas persistentes y/o exacerbaciones, a pesar del tratamiento óptimo con altas dosis de medicación de control (habitualmente altas dosis de GCI y un LABA). Se deben tratar factores de riesgo modificables.
Tratamiento farmacológico de elección en mantenimiento del asma en el adulto
El tratamiento con bajas dosis de glucocorticoides inhalados (GCI) es muy efectivo en la reducción de los síntomas de asma y del riesgo de exacerbaciones relacionadas con el asma, hospitalizaciones y muerte.
En los pacientes que presentan síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar de bajas dosis de GCI, se debe revisar la técnica inhalatoria, la adherencia, la exposición persistente a los alérgenos y las comorbilidades. En estos casos hay que considerar la escalada de tratamiento y añadir un broncodilatador beta-adrenérgico de larga duración (LABA). Se ha visto que el riesgo de exacerbaciones se reduce con la combinación de bajas dosis de GCI/formoterol.
Por otro lado, se debe considerar la bajada de escalón de tratamiento si se alcanza un buen control del asma y si se mantiene alrededor de 3 meses con bajo riesgo de exacerbaciones. El objetivo es el mínimo tratamiento eficaz que controle tanto los síntomas como las exacerbaciones del paciente. No es aconsejable abandonar los GCI.
Las guías de práctica clínica (GPC) Scottish Intercollegiate Guidelines Network/British Guideline on the Management of Asthma (SIGN 2016/BTS), la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2017) y The Global Initiative for Asthma (GINA 2017), han publicado sus últimas actualizaciones para el manejo y control del asma.
SABA: Agonista beta-2 adrenérgicos de acción corta; LABA: Agonistas beta-2 adrenégicos de acción larga; GCI: glucocorticoides inhalados. ARLT: Antagonistas de los receptores de los leucotrienos; GCO: glucocorticoides orales; anti IgE: anti-inmunoglobulina E (omalizumab); anti-L5: anti-interleukina 5* El tratamiento con anti-IgE (omalizumab) se podría utilizar en pacientes con edades ≥ 6 años con asma alérgico grave que no está controlada en el escalón 4. **Se podría añadir tratamiento con anti-interleukinas-5 en pacientes ≥ 12 años con asma eosinofílica grave que no está controlada en el estadío 4.
Comparación entre las distintas guías en tratamientos farmacológicos de elección, alternativos y de rescate en el asma del adulto
Los tratamientos de elección en el asma son los recomendados por las distintas guías en primer lugar en cada uno de los estadíos. Si a pesar de ello, el asma no se controla, estas guías recomiendan una serie de tratamientos alternativos u opcionales aplicables a los diferentes escalones. También se muestran algunas diferencias en la terapia de rescate, ya que tanto GINA (escalones 3-5) como GEMA (escalones 4-6), recomiendan usar los broncodilatadores beta-2 adrenérgicos de acción corta o GCI + LABA en escalones superiores. En esta tabla se observan las distintas opciones de tratamiento de los distintos escalones.
GCI: glucocorticoides inhalados; ALT: antileucotrienos; GCO: glucocorticoides orales; IM: intramuscular; *No en < 12 años; Tiotropio Respimat para pacientes con historia de exacerbaciones (no indicado en < 12 años).
Diferencias relevantes entre las distintas GPC:
- El número de escalones (5 escalones en SIGN y GINA y 6 escalones en GEMA);
- La dosis de glucocorticoides inhalados (GCI) administrados en los diferentes escalones (dosis más altas en escalones inferiores en SIGN que en GEMA/GINA). Además, la BTS/SIGN 2016 considera iniciar ya en el escalón 1 la terapia con GCI a dosis bajas como medida preventiva además del uso intermitente de los SABA, cuando se utilizan SABA ≥ 3 dosis a la semana.
- Los beta-2 adrenérgicos de larga duración (LABA), no deben administrase en monoterapia en el asma, sin embargo cuando el asma no se controla con los GCI y antes de incrementar la dosis de estos, se recomienda combinarlos; se introducen en el escalón 2(BTS/SIGN 2016) o en el escalón 3(GEMA 2017, GINA 2017). Los glucocorticoides orales (GCO) sólo se recomiendan como tratamiento de elección en el asma grave en el escalón 5 (BTS/SIGN 2017) o como terapia alternativa en el mismo escalón (GINA 2017).
- La adición o no de otros tratamientos como tiotropio o antileucotrienos (ARLT):
- Se recomienda la adición de Tiotropio Respimat a la terapia ya instaurada de GCI a dosis altas + LABA como tratamiento de elección, en pacientes con historia de exacerbaciones en asma muy grave en el escalón 6 (GEMA 2017) o como una alternativa en el escalón 4 (GINA 2017) o en el escalón 5 (GEMA 2017). Tiotropio no está indicado en < 12 años.
- Se recomienda la adición de ARLT a GCI en el asma del adulto sólo como terapia alternativa a partir del escalón 2 (GINA 2017, GEMA 2017) o del escalón 3 (BTS/SIGN 2016).
- El tratamiento con anti-IgE (omalizumab) se podría utilizar en pacientes con edades ≥ 6 años con asma alérgico grave que no está controlada en el escalón 4 (GINA).
- Se podría añadir tratamiento con anti-interleukinas-5 en pacientes ≥ 12 años con asma eosinofílica grave que no está controlada en el estadío 4 (GINA).
- La terapia con SABA en mantenimiento o en rescate y GCI/LABA (formoterol) en rescate:
- Con SABA, como tratamiento de mantenimiento, solos como terapia única,en el escalón 1(GEMA 2017, GINA 2017) o asociados a GCI (BTS/SIGN 2016).
- Como terapia de rescate: se recomienda SABA en los escalones 1-2 (GINA 2017) o escalones 1-3 (GEMA 2017) o en cualquiera de los escalones (BTS/SIGN 2016). También se recomienda SABA o GCI/formoterol como terapia de rescate en los escalones 3-5(GINA 2017) o escalones 3-6 (GEMA 2017).
Diferencias en el tratamiento del asma del adulto con las recomendaciones anteriores
SIGN: adelanta la adición de fármacos, como la recomendación de incorporar GCI a bajas dosis desde el primer estadío como tratamiento de elección y los LABA desde el segundo. También recomienda agregar como tratamiento de elección en el estadío 4 (asma grave), un cuarto fármaco como un anticolinérgico de larga duración, al mismo nivel que los ARLT o las teofilinas.
GINA: incorpora la introducción de GCI en el primer estadío como tratamiento alternativo y de tiotropio Respimat como tratamiento de elección en estadío 5, en asma muy grave; en revisiones anteriores solo se contemplaba en estos pacientes como un tratamiento opcional.
GEMA: solo presenta como novedad la recomendación de subir las dosis de GCI en el estadío 3.
Conclusiones
Los GCI son el tratamiento de elección en el tratamiento de mantenimiento del asma en el adulto. Se recomiendan ya en el estadío 1 como terapia de inicio asociado a los SABA (SIGN 2016).
La introducción de los LABA asociados a GCI se plantea en el asma persistente leve o moderada cuando el asma no se controla con GCI solos. Se aconseja esta asociación antes de incrementar la dosis de GCI y no se deben administrar los LABA nunca en monoterapia en el asma.
Los ARLT sólo se recomiendan en el asma del adulto como terapia alternativa a partir del escalón 2 (GEMA 2017, GINA 2017) o del escalón 3 (BTS/SIGN 2016).
Los GCO sólo se recomiendan en el tratamiento de elección en el asma muy grave (BTS/SIGN 2016). El resto de las GPC los recomiendan solo como terapia alternativa en asma muy grave.
La adición de Tiotropio Respimat se recomienda actualmente como un tratamiento de elección en pacientes con historia de exacerbaciones en una terapia ya instaurada de GCI a dosis altas + LABA en asma grave. Anteriormente solo se contemplaba como un tratamiento opcional o alternativo.
Según las distintas GPC, como terapia de rescate, se recomienda la utilización de SABA en los escalones 1-3 o en cualquiera de los escalones y el uso de SABA o GCI/formoterol en los escalones 4-6.
Autora: Mª Rosa Miranda Hidalgo