19/5/2023

El Grupo de Vías Respiratorias (GVR) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)Este enlace se abrirá en una ventana nueva, ha elaborado documentos sobre asma y otros problemas respiratorios, y publicado varios protocolos y documentos técnicosEste enlace se abrirá en una ventana nueva; entre ellos, el de la laringitis aguda y crup laríngeo y el de la bronquiolitis aguda, de gran impacto en pediatría de atención primaria.


Laringitis aguda

Bronquiolitis Aguda (BA)

Definición

La laringitis aguda y el crup son afecciones de la vía aérea superior frecuentes, sobre todo en niños entre 6 meses y 6 años, aunque pueden surgir a cualquier edad.

Es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente y la primera causa de ingreso hospitalario en el primer año de vida.

Etiología

- Virus parainfluenza 1 y 2: los más frecuentes.


- VRS, influenza A y B, adenovirus, metapneumovirus o coronavirus.


- Virus parainfluenza 3: menos frecuente, pero el más grave.


Las estaciones en las que suele aparecer son: otoño-invierno.

Virus respiratorio sincitial (VRS): 50 - 80% de las BA, en época epidémica (1er pico: primavera, noviembre-abril y 2º pico: otoño, enero-febrero).


Menor frecuencia: Adenovirus, Metapneumovirus, virus de la gripe A y B, Parainfluenza, Coronavirus (incluyendo SARS-CoV-2), Bocavirus y Enterovirus.


Ocasionalmente: Mycoplasma Pneumoniae y Bordetella Pertussis.

Clínica y exploración física

- Tos ronca y disfonía (siempre presentes), estridor inspiratorio, y dificultad respiratoria, en los cuadros moderados o graves. La laringitis suele ir precedida de cuadro catarral y fiebre.

- Se identifican tres tipos:

  • Laringitis,
  • Laringotraqueobronquitis y
  • Crup espasmódico.

Proceso catarral de las vías aéreas superiores en un niño < 2 años, con congestión y/o rinorrea y tos; a los 2-3 días dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje, aleteo nasal) y rechazo de la alimentación; sibilancias y/o crepitantes en la auscultación pulmonar.

Puede aparecer en los pacientes de menor edad fiebre o febrícula y apneas. Suele durar 10-15 días, aunque la mejoría aparece a partir de los 5-7 días.

Pruebas complementarias

Pulsioximetría: para valorar la gravedad y controlar la evolución.

Otras: detección de virus en aspirado nasofaríngeo, radiografía de tórax, etc.

Diagnóstico diferencial

Epiglotitis, producida por el Haemophilus influenzae (ha bajado la incidencia debido a la vacunación); traqueítis bacteriana; absceso retrofaríngeo o periamigdalino; cuerpo extraño; reacción alérgica y edema angioneurótico o alteraciones congénitas o adquiridas de la laringe o la tráquea.

Asma (en niños > 6 meses), neumonía, cuerpo extraño, fibrosis quística, estenosis traqueal congénita, enfermedad cardiaca congénita, reflujo con aspiración, tosferina en lactantes pequeños con apneas, etc.

Valoración de la gravedad

- Episodio leve: tos ronca o estridor inspiratorio sólo al agitarse, sin estridor en reposo, ni trabajo respiratorio, con buena ventilación pulmonar y SO2≥95%.

- Episodio leve-moderado: tos ronca o estridor inspiratorio sólo al agitarse, sin estridor en reposo, con trabajo respiratorio o hipoventilación leve y SO2≥95%.

- Episodio moderado grave: estridor en reposo con retracciones y /o hipoventilación leve, SO2≥95%.

- Episodio grave: estridor en reposo con retracciones marcadas, hipoventilación pulmonar y/o SO2≤94%.

- Episodio crítico: riesgo de parada cardiorrespiratoria inminente, alteración de la consciencia y cianosis.


Escala que valora la gravedad de la laringitis£

- Episodio leve: ≤ 1 punto.

- Moderado-leve: 2-3 puntos.

- Moderado-grave: 4-5 puntos.

- Grave: ≥ 6 puntos

Valorar: Anamnesis, exploración física, saturación de oxígeno (SO2), signos de gravedad de la enfermedad * y

factores que incrementan el riesgo de enfermedad grave y de complicaciones&.


Escalas de gravedad de la BA:

- Wood-Downes (modificada por Ferrés) que recoge solo parámetros clínicos.

- Hospital Sant Joan de Deu (score BROSJOD) (validada) y

- La escala de Tal modificada¥ (validada), que incorporan como parámetro a considerar la SO2:

- Afectación leve: ≤ 5 puntos.

- Moderada: 6-10 puntos.

- Grave: ≥ 11 puntos

Fuente: Callén Blecua y cols_2023. El Pediatra de Atención Primaria y la Laringitis aguda-Crup: Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-5). Disponible en: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolosEste enlace se abrirá en una ventana nueva; Duelo Marcos y cols_2023. Bronquiolitis Aguda: Protocolos del GVR (publicación P-GVR-4). Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolosEste enlace se abrirá en una ventana nueva. VRS: virus respiratorio sincitial; SO2: saturación de oxígeno; BA: bronquiolitis aguda

*Signos de gravedad de la enfermedad:apneas (observadas o referidas por los cuidadores), signos de dificultad respiratoria grave (quejido, aleteo, tiraje intenso y taquipnea mayor de 70/min), cianosis central, SO2 por debajo de 90% respirando aire ambiental (SO2 <90%), repercusión sobre el estado general (irritable o decaído), y signos de deshidratación.).

& Factores de riesgo para una evolución grave de la BA

- Médicos: Prematuro < 32 semanas, < 3 meses de edad, enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística, anomalías pulmonares congénitas), cardiopatía congénita (con afección hemodinámica significativa), inmunodeficiencia, enfermedad neuromuscular, malnutrición grave, tabaquismo materno en el embarazo o tabaquismo pasivo en el hogar, ausencia de lactancia materna, bajo peso al nacimiento (< 2.500 g).

- Sociales: Entorno familiar no adecuado (circunstancias socioeconómicas, dificultad de los cuidadores de valorar los signos de alarma), dificultad de acceso a los servicios sanitarios.


£ Score para la valoración clínica de la GRAVEDAD de la laringitis

Puntuación

0

1

2

Estridor

No

Al agitarse

En reposo

Retracciones

No

Leves

Moderadas-intensas

Hipoventilación

No

Leve

Moderada-intensa

SO2

≥ 95%

≤ 94%

Fuente: Callén Blecua M y cols. El Pediatra de Atención Primaria y la Laringitis aguda-Crup. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-5). Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolosEste enlace se abrirá en una ventana nueva. SO2: saturación de oxígeno.


¥ Escala de Tal modificada para valorar la gravedad de la BA

Puntuación

0

1

2

3

Frecuencia respiratoria

Edad < 6 m

Edad ≥ 6 m

≤ 40 rpm

≤ 30 rpm

41-55 rpm

31-45 rpm

56-70 rpm

46-60 rpm

≥ 71 rpm

≥ 61 rpm

Auscultación pulmonar:

sibilancias/crepitantes

No

Solo en la

espiración

Durante la inspiración y la espiración

(audibles solo con estetoscopio)

Durante la inspiración y la espiración

(audibles sin estetoscopio)

Uso de músculos

respiratorios accesorios

Ninguno

Leve (retracción intercostal)

Moderada retracción intercostal

Marcada retracción intercostal y

supraesternal con cabeceo

SO2 (aire ambiente)

≥ 95%

92-94%

90-91%

≤ 89%

Fuente: Duelo Marcos y cols_2022. Bronquiolitis Aguda. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-4). Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolosEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

Afectación leve: ≤ 5 puntos. Moderada: 6-10 puntos. Grave: ≥ 11 puntos. Se recomienda realizar lavado nasal previo a la estimación de la gravedad. La valoración se debe realizar siempre después de aspirar las secreciones nasofaríngeas, porque la obstrucción nasal en los lactantes empeora claramente los signos de dificultad respiratoria y repetirse en cada visita de control. rpm: respiraciones por minuto; SO2: saturación de oxígeno.


Tratamiento farmacológico y no farmacológico y medidas de soporte de la Bronquiolitis Aguda y de la Laringitis Aguda

Laringitis aguda

Bronquiolitis Aguda





Medidas generales y de soporte





- Tranquilizar al niño

- No explorar la orofaringe

- Elevar la cabecera de la cama

- Respirar aire fresco

- Administrar líquidos y alimentos en tomas fraccionadas.

- Limpiar la vía aérea: lavados con suero fisiológico y aspirado nasal de las secreciones.

- Colocar al niño en 30º, semi incorporado (para reducir la dificultad respiratoria).

- Ventilar y crear ambiente libre de humo de tabaco y otros tóxicos.

- Tratamiento antipirético (si existe fiebre).

- Evitar contactos con personas con infecciones de vías respiratorias.

- Higiene estricta (lavado de manos y uso de gel hidroalcohólico).

- No recomendar fisioterapia respiratoria (excepto en niños con comorbilidades graves).

Oxigenoterapia

SO2: 90-92%.


- En AP: gafas nasales o mascarilla


- Derivación al hospital: lactantes que precisan oxígeno.














Tratamiento farmacológico

Laringitis leve:

- Dexametasona oral: 0,15 -0.3 mg/Kg.

Laringitis moderada-leve:

- Dexametasona oral: 0,6 mg/Kg

Laringitis moderada-grave con estridor en reposo:

- dexametasona oral: 0,6 mg/Kg.

+

- adrenalina nebulizada (1:1000): 5 ml con oxígeno a 6-9 L/minuto o 0,5ml/Kg (máximo 5ml).


•Nunca administrar adrenalina sin asociar corticoides orales. Mejoría: en 10-30 minutos. Observación: durante 2-4 horas tras la administración.


Tratamiento alternativo a la dexametasona:

- Prednisolona (si no se dispone de dexametasona) Ω:

1-2 mg/kg/d/día cada 12-24h, (dosis máxima 60mg), 2 o 3 días.

- Prednisona: en niños mayores (misma dosis y pauta que prednisolona).

- Budesonida€ en solución para nebulización (2mg, dosis única).


• No se recomienda el tratamiento combinadoµ de budesonida nebulizada + dexametasona oral.


Aire húmedo inhalado∞


Asociar salbutamol inhalado en niños con asma y broncoespasmo.

- No se recomienda salbutamol (aunque se debe considerar en algunos pacientes seleccionados) *.

- No se recomienda adrenalina nebulizada.

- No se recomienda bromuro de ipratropio.

- No se recomiendan corticoides orales/inhalados.

- Suero salino hipertónico: no en urgencias y sí en ingresadosπ.

- No se recomienda el uso de montelukast.

- No se recomienda el uso de antibióticos.

- No se recomienda el uso de antivirales.





Cuándo derivar a un centro hospitalario

- En laringitis moderada-grave y en la grave previa administración de dexametasona oral 0,6mg /kgy adrenalina nebulizada a 0.5 mg/kg. Se pueden repetir las dosis de adrenalina cada 15-20 minutos, hasta 3 dosis.


- Otras situaciones de derivación del niño a urgencias: necesidad de una segunda dosis de adrenalina, antecedente de un episodio moderado-grave, edad menor de 6 meses, enfermedades asociadas como cardiopatía, displasia broncopulmonar, historia previa de obstrucción o malformación estructural de la vía aérea, enfermedad neuromuscular o problemática familiar o social.


- Tratamiento urgente y traslado inmediato en ambulancia medicalizada: ante nivel de conciencia alterado o presencia de cianosis.

BA graves:

• Mal estado general; deshidratación, no come, vomita, letargia, apneas.

• Escala de Tal > 11 puntos

• Derivación al hospital


En ciertos pacientes con BA moderadas**:

• Escala de Tal 6-10 puntos.

• Valorar familia y entorno y derivar a hospital o control en 24 horas y seguimiento estrecho en AP.


Aquellos pacientes cuya atención no pueda ser garantizada por sus cuidadores.



Cuándo dar el alta hospitalaria

- Se dará el alta si: no hay estridor en reposo, SO2 normal, buena ventilación, reposo, si la familia sabe valorar si empeora.


- Si ha necesitado adrenalina nebulizada: se aconseja esperar 2-4 horas y se recomienda un nuevo control en consulta a las 24 horas.

La duración media del cuadro es de 12 días, pero los síntomas pueden persistir hasta 3-4 semanas, con mayor probabilidad de que el curso sea prolongado en aquellos niños con factores de riesgo, cuadros graves y menor edad.

Fuente: Callén Blecua M y cols. El Pediatra de Atención Primaria y la Laringitis aguda-Crup. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-5). Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolosEste enlace se abrirá en una ventana nueva. Duelo Marcos y cols_2022.Bronquiolitis Aguda. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-4). Disponible en:https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolosEste enlace se abrirá en una ventana nueva. SO2: Saturación de oxígeno en sangre arterial. AP: Atención Primaria.


* El GVR de la AEPap han valorado lo que algunos autores proponen: realizar una prueba con salbutamol en pacientes seleccionados con mayor probabilidad de responder en aquellos que presenten alguna de las siguientes características:


  • Mayores de 6 meses con BA por rinovirus.

  • BA durante los meses sin predominio de circulación de VRS.

  • Antecedentes personales de dermatitis atópica y antecedentes familiares de asma.

  • BA con presencia de sibilancias y tiraje.


En los niños con este perfil, a la espera de una definición más precisa de los candidatos y las pautas de tratamiento, se puede probar con la administración de salbutamol 4-6 pulsaciones, administrado con cámara espaciadora y mascarilla, reevaluar una hora después y mantener o retirar el fármaco según la respuesta clínica. Si esta es buena se adiestrará a los padres para su administración en el domicilio, cada 4-6 horas, según la demanda y hasta la mejoría, vigilando la evolución mediante revisiones médicas programadas.


**El GVR de la AEPap sugiere considerar también el protocolo de traslado de la BA grave del Grupo Interdisciplinar de de Emergencias Pediátricas (GIDEP), ), accesible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/adjuntos/gidep_bronquiolitis.pdfEste enlace se abrirá en una ventana nueva


Si presentan factores de riesgo (FR) para derivación a Urgencias debido a una evolución grave de la BA:

Médicos: Prematuro < 32 semanas, < 3 meses de edad, enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística, anomalías pulmonares congénitas), cardiopatía congénita (con afección hemodinámica significativa), inmunodeficiencia, enfermedad neuromuscular, malnutrición grave, tabaquismo materno en el embarazo o tabaquismo pasivo en el hogar, ausencia de lactancia materna, bajo peso al nacimiento (< 2.500 g).

Sociales: Entorno familiar no adecuado (circunstancias socioeconómicas, dificultad de los cuidadores de valorar los signos de alarma), dificultad de acceso a los servicios sanitarios.


  • Criterios Clínicos para Derivación a Urgencias Hospitalarias:

    • Apariencia alterada.

    • Signos de deshidratación y/o dificultad respiratoria para alimentarse (<50% de la ingesta actual).

    • Apnea, cianosis, SO2 <92%, frecuencia respiratoria >60 respiraciones por minuto (rpm) o episodio grave.

    • Factores sociales o dificultad de acceso al hospital.


π Según la guía de la Asociación Americana de Pediatría (2014): el suero salino hipertónico, no se recomienda en urgencias (solo en ingresados).


UpToDate (2021): el suero salino hipertónico, no se recomienda de forma rutinaria en ingresados. No existe consenso sobre la utilización del suero salino hipertónico; en caso de tener que utilizarlo, al 3% o solo asociado a broncodilatadores.


ΩEquivalencia prednisolona-dexametasona:

  • 1 mg/kg de prednisolona= 0,15 mg/kg de dexametasona
  • 2 mg/kg de prednisolona= 0,3 mg/kg de dexametasona
  • 4 mg/kg de prednisolona= 0,6 mg/kg de dexametasona

€Budesonida en solución para nebulización (2mg, dosis única): alternativa para niños con vómitos o con dificultad respiratoria grave, en los que no es posible la administración oral de dexametasona; mezclada con adrenalina, pueden administrarse de forma simultánea. La budesonida nebulizada ha demostrado ser tan efectiva como la dexametasona oral o IM para el tratamiento de la laringitis, aunque se prefiere el uso de dexametasona oral porque la nebulización alarga la agitación y el llanto del niño, y esto agravaría la dificultad respiratoria. Además, se precisa 10 a 15 minutos, frente a 1-2 minutos para tomar un fármaco por vía oral.


µTratamiento combinado de budesonida nebulizada + dexametasona oral: La utilización de tratamiento combinado frente a la utilización de cada uno de ellos por separado, no ha demostrado diferencia significativa en las escalas clínicas de gravedad o en el porcentaje de ingresos hospitalarios.


∞ Aire húmedo inhalado: No disminuye el edema subglótico, pero puede disminuir la sequedad de la superficie mucosa inflamada y ayudando a que las secreciones sean menos espesas y da sensación de confort y tranquilidad al niño y a los padres.



Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo