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La revista Prescrire, en su edición de Interacciones medicamentosas del 2017, ha publicado 7 principios básicos para hacer frente a los riesgos de las interacciones:

Tabla principios

Principio nº 1. Las consecuencias clínicas de una interacción medicamentosa están relacionadas con los efectos clínicos de los medicamentos implicados

El exceso de efectos terapéuticos o de efectos adversos es la consecuencia más frecuente y la más preocupante. La importancia de las consecuencias clínicas relacionadas con la introducción de un medicamento y su interacción con un fármaco ya instaurado, depende de varios factores:

• La medida de la interacción previsible

• Las consecuencias clínicas de un aumento de los efectos de estos medicamentos

• La naturaleza de sus efectos indeseables dosis-dependientes

• Diversas características del paciente: edad, patologías asociadas,…

Se trata de una interacción farmacodinámica si el mecanismo se debe a una adición o antagonismo de efectos y de una interacción farmacocinética si se relaciona con el aumento o disminución de la presencia de uno de los medicamentos.

Ejemplos de interacciones por mecanismo farmacodinámico:

• El efecto hipoglucemiante de ciertos medicamentos se añade al de las sulfamidas hipoglucemiantes utilizadas en el tratamiento de la diabetes, por interacción de orden farmacodinámico

• Un AINE disminuye el efecto de un antihipertensivo, por un mecanismo farmacodinámico (antagonismo del efecto).

Ejemplos de interacciones por mecanismo farmacocinético:

• La eritromicina disminuye la eliminación de disopiramida.

• Añadir un inductor enzimático aumenta la eliminación de numerosos medicamentos y disminuye su efecto (tal es el caso de la rifampicina que disminuye la eficacia de un anticonceptivo hormonal).

Principio nº 2. Las consecuencias clínicas de una interacción se manifiestan no solo al añadir un medicamento, sino también al suprimirlo

- Si se suprime un inductor enzimático, es preciso disminuir la dosis del fármaco.

- Si se suprime un inhibidor enzimático, es preciso aumentar la dosis del fármaco

Ejemplo:

• En un tratamiento anticoagulante con un antivitamínico K administrado de forma correcta, si se suprime un inductor enzimático asociado a dicho tratamiento, se disminuye el metabolismo del antivitamínico K, se acumula el mismo, se produce una sobredosis y aumenta el riesgo hemorrágico.

Principio nº 3. Para prevenir las consecuencias nefastas de las interacciones, es mejor evitar las asociaciones que conlleven un riesgo

A menudo, un medicamento con riesgo de interacciones puede ser reemplazado por otro medicamento con menor riesgo de las mismas y con una actividad terapéutica parecida.

Elegir una alternativa requiere seleccionar uno de entre los medicamentos mejor evaluados y sopesar los riesgos de las interacciones.

Ejemplos:

• Entre los antihistamínicos H2, la ranitidina no está menos evaluada que la cimetidina y tiene menos riesgo de interacciones de orden farmacocinético

• La espiramicina, tiene un dosier de evaluación clínica menos extenso pero también tiene menos interacciones que la eritromicina.

Principio nº 4. Ciertas asociaciones con riesgo de interacciones son aceptables, siempre que se gestionen y valoren las consecuencias clínicas

Una asociación con riesgos solo debe ser permitida bajo dos condiciones:

• Si los fármacos que se van a utilizar van a obtener un beneficio claro.

• Si se pueden controlar los primeros síntomas de pérdida de eficacia o de aparición de un efecto adverso y/o si es posible la vigilancia clínica o biológica, especialmente la dosis de la concentración plasmática del fármaco o fármacos.

Ejemplos:

• El aumento del efecto anticoagulante de los antivitamínicos K se puede prevenir con la vigilancia del INR (International Normalized Ratio)

• El aumento del efecto sedante de una benzodiacepina puede ser gestionado cuando el paciente está prevenido.

En el caso de que un efecto adverso grave pueda ocurrir de forma inesperada, sin que cualquier vigilancia clínica u otra permita anticiparlo, es preferible no asociar un medicamento con riesgo de interacciones.

Ejemplo:

• La asociación de un inductor enzimático con un anticonceptivo hormonal expone a una ineficacia anticonceptiva.

Principio nº 5. Ciertos pacientes tienen más riesgos que otros

El contexto del paciente influye en la gestión de las consecuencias clínicas ligadas a una interacción medicamentosa: patologías asociadas, las capacidades del paciente y de su entorno,…

Ejemplos:

• El riesgo de hipoglucemia puede ser gestionado por un paciente con diabetes mellitus tipo 1 que tiene el hábito de vigilar sus glucemias y de reaccionar a los síntomas de alerta; pero no por un paciente que no controla los síntomas y no tiene la costumbre de vigilar sus glucemias.

• La aparición de somnolencia es aceptable en la medida en la que el paciente está informado del riesgo y podría realizar las actividades bajo una buena vigilancia durante el periodo de adaptación al tratamiento (conducción de coches, máquinas,…).

Principio nº 6. La duración del periodo en riesgo no es uniforme

La duración de este periodo en riesgo determina la importancia de la vigilancia del paciente. Las interacciones de orden farmacocinético por ralentización de la eliminación a nivel renal, ocurren generalmente en unos días.

La duración del periodo en riesgo depende también de la semivida de eliminación plasmática del medicamento en cuestión.

Ejemplo:

• La amiodarona tiene una semivida de eliminación plasmática de varias semanas, precisándose varios meses para estabilizar el INR en un paciente tratado con antivitamínicos K, en el que se introduce o se interrumpe la amiodarona.

Principio nº 7. Los pacientes deben estar informados para participar mejor en la gestión de las interacciones y minimizar los efectos indeseables

Sobre todo aquellos pacientes que toman medicamentos a largo plazo.

Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo