Portal del Medicamento

Desde que en España aparecieron los primeros pacientes con COVID-19 se ha recomendado el uso de múltiples tratamientos en distintos protocolos, a pesar de que no hay evidencia suficientemente sólida que permita recomendar un tratamiento específico.

Es comprensible que no haya aún un tratamiento con suficiente evidencia, ya que el primer caso de esta enfermedad apareció hace sólo cuatro meses y no ha dado tiempo a desarrollar una terapia específica. Y también resulta comprensible que se utilicen los recursos que van apareciendo a nuestro alcance a pesar del escaso nivel de evidencia, sobre todo en aquellos casos más graves, donde la letalidad es superior. Pero tenemos que ser conscientes de que sólo son tratamientos potenciales. Deberían considerarse más tratamientos experimentales que tratamientos asistenciales.

Tratamientos utilizados

En un principio, las mayores expectativas se pusieron en los inhibidores de la proteasa lopinavir/ritonavir y también en remdesivir, un fármaco investigado para el ébola que no pudo demostrar eficacia. A finales de febrero, el titular de una noticia de El País afirmaba: "Un fármaco contra el sida tiene éxito en la cura del primer contagio por coronavirus". Esta afirmación ¿está basada en los hechos o en las expectativas que tenemos? Es obvio que en lo segundo. No obstante, a pesar de no haber evidencia robusta de su eficacia, se recomendaba su uso en el primer documento de manejo clínico del covid-19 publicado por el Ministerio de Sanidad y en los protocolos de los hospitales. Pero las expectativas en este tratamiento se desinflaron cuando se publicó poco después, en el New England Journal of Medicine, el primer ensayo clínico con lopinavir/ritonavir, que no pudo demostrar mayor beneficio que el tratamiento de soporte en pacientes hospitalizados. Una lectura atenta daba pistas que apuntaban hacia un efecto beneficioso, como una tendencia a una menor mortalidad o una mejoría clínica un día antes. Sin embargo, su uso se ha relegado a un lugar secundario en muchos protocolos.

Con remdesivir, fármaco en desarrollo por Gilead, por ahora sólo hay evidencia clínica de su uso en un paciente, pero hay por detrás un potente desarrollo con ensayos clínicos pivotales enfocado a su comercialización y del que anuncian resultados próximamente. El uso compasivo de este fármaco está muy restringido, ya que el laboratorio ha priorizado su uso dentro de ensayos clínicos.

Poco después de la publicación del ensayo de lopinavir/ritonavir, todos nos lanzamos al uso de la combinación de hidroxicloroquina+azitromicina (HCQ+AZT), motivada por la aparición de un estudio francés en el que se observaba que esta combinación producía una negativización de PCR en muestras nasofaríngeas en mayor proporción que la hidroxicloroquina y que el placebo. Es un estudio pequeño, no aleatorizado en el que sólo se les da esta combinación a 6 pacientes, sin variables clínicas y con múltiples sesgos, como la selección del grupo control o el haber excluido del análisis a 6 pacientes en tratamiento con hidroxicloroquina (3 que ingresaron en UCI, otro que falleció, otro que abandonó el tratamiento por náuseas y un alta). A pesar de esta evidencia tan limitada, al día siguiente el uso de la combinación HCQ+AZT se extendió por todo el mundo. Incluso Donald Trump lo apoyó en su cuenta de twitter. En una serie de 80 casos de estos mismos investigadores también se observaban resultados positivos, pero al carecer de grupo control, no se puede descartar que puedan ser equiparables al desarrollo natural de la enfermedad. Desde que apareció el estudio francés con sólo 6 pacientes, esta combinación se ha trasformado en la pauta más utilizada y se han provocado problemas de desabastecimiento de hidroxicloroquina y de azitromicina intravenosa.

La descripción del síndrome de liberación de citoquinas en pacientes más graves, con elevación de mediadores inflamatorios como la IL-6 y la IL-1, apunta a otro nicho terapéutico con antagonistas de receptor de IL-6, como tocilizumab y sarilumab, y con antagonistas del receptor de IL-1, como anakinra.

La propuesta publicada posteriormente de un estadiaje clínico terapéutico de la enfermedad con una tercera fase inflamatoria en pacientes graves, puso también el foco de atención del tratamiento en los corticoides. Tratamiento no recomendado en el documento de manejo clínico de la OMS, pero que se ha añadido actualmente en todos los protocolos para intentar frenar el SDRA (síndrome de distres respiratorio agudo), aunque con diferentes criterios en cada protocolo tanto en las dosis utilizadas como en la fase de la enfermedad en la que se recomienda su uso. En este caso, la controversia sobre su uso es mayor, porque a la falta de evidencia de su eficacia se le añaden dudas razonables de su seguridad.

Y así, día a día van apareciendo nuevas expectativas con nuevos tratamientos. El último, el antihelmíntico ivermectina con resultados in vitro otra vez muy prometedores, pero otra vez sin datos clínicos. La misma evidencia en la que se basó inicialmente el uso de los inhibidores de proteasa, remdesivir, hidroxicloroquina o azitromicina.