Tapentadol: la evidencia no apoya su uso en dolor crónico

Tapentadol es un analgésico opioide que actúa como agonista del receptor µ e inhibe la recaptación de noradrenalina. La forma retard está autorizada para tratar el dolor crónico intenso en adultos, que solo se pueden tratar adecuadamente con un analgésico opioide. Sin embargo, los análisis de la evidencia científica llevados a cabo por diferentes organismos coinciden en que en dolor crónico los resultados de eficacia son muy limitados y los ensayos realizados presentan deficiencias metodológicas que impiden recomendar su uso. Incluso algunas agencias, como la francesa y la canadiense, han ido más allá y han adoptado la decisión de no financiar tapentadol en esta indicación.

Evaluaciones realizadas por la agencia francesa y por la canadiense

• ­En 2017, la Agencia Francesa-Haute Autorité de Santé (HAS)-ha reevaluado el tapentadol y ha recomendado no financiarlo en dolor crónico no oncológico y no neuropático debido a la falta de beneficio clínico. En esta indicación los resultados de eficacia son muy pobres y los estudios presentan muchas limitaciones metodológicas. Además, el tapentadol aumenta el riesgo de abuso y dependencia y dado que existen tratamientos alternativos consideran que no es una opción adecuada para el abordaje del dolor crónico no oncológico y no neuropático (ver informe largo en francés y resumen en inglés). En dolor crónico oncológico, aunque el beneficio clínico es bajo, si está financiado y también lo está en dolor crónico de tipo neuropático.

• ­En octubre de 2018, la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) también ha recomendado no financiar tapentadol para tratar el dolor crónico en Canadá. En su informe revisan 8 ensayos clínicos, 5 en dolor no oncológico que comparan tapentadol con oxicodona y oxicodona-naloxona y 3 en dolor oncológico que lo comparan con oxicodona y morfina. Según el CADTH estos estudios tienen tantas limitaciones que invalidan los resultados. Entre las limitaciones que describen se encuentran: una elevada y no balanceada tasa de abandonos con pérdida de datos, corta duración, falta de ciego con algunos controles, diferente uso de analgesia de rescate, deficiencias en el análisis estadístico, etc. Por lo que concluyen que todas estas limitaciones puede generar sesgos e incertidumbres en la magnitud del efecto de tapentadol y deciden no financiarlo (recomendaciones del CADTH). No se dispone de comparaciones directas de tapentadol con otros opioides como fentanilo o buprenorfina.

En cuanto a los efectos adversos se produjeron en más del 65% de los pacientes tratados con tapentadol en 7 de los 8 estudios. La ventaja de mejor tolerancia gastrointestinal de tapentadol respecto a oxicodona estuvo influenciada por la rápida titulación que se llevó a cabo en el brazo de oxicodona, por lo que no se conoce si realmente existe alguna ventaja en este sentido.

Otras evaluaciones

Revisiones Cohrane

La Cochrane ha realizado dos revisiones para evaluar la eficacia y seguridad de tapentadol. Una en dolor oncológico (Wiffen PJ, 2015) y otra en dolor musculo esquelético (Santos J, 2015).

• ­En dolor musculo esquelético: …El beneficio clínico general es relativamente pequeño. El tapentadol de liberación prolongada se asocia con una reducción en la intensidad del dolor en comparación con placebo y oxicodona. Sin embargo, la importancia clínica de los resultados es incierta debido a las siguientes razones: la diferencia moderada entre las intervenciones en los resultados de eficacia, la heterogeneidad alta en algunas comparaciones y resultados, las tasas altas de retiros, la ausencia de datos para el resultado primario en algunos estudios…

• En dolor oncológico: …La información de los ECA sobre la efectividad y la tolerabilidad del tapentadol fue limitada. Los estudios disponibles fueron de tamaño moderado o pequeño y utilizaron diseños diferentes, lo que impidió el agrupamiento de los datos. El alivio del dolor y los eventos adversos fueron equivalentes entre los grupos de tapentadol y de morfina y oxicodona…

Otros informes anteriores se pueden consultar en esta web, en el apartado de Informes de evaluación-tapentadol

Alertas sobre seguridad

El pasado 9 de enero, el Reino Unido ha publicado una alerta sobre tapentadol en la que se advierte que el uso conjunto de tapentadol y antidepresivos (ISRS, ISRSN y tricíclicos) o antipsicóticos puede incrementar el riesgo de mareo y síndrome serotoninérgico. Recomiendan prescribirlo con precaución en pacientes que estén tomando estos fármacos, así como en pacientes con antecedentes de mareos o epilepsia. También aconsejan comunicar a los sistemas de farmacovigilancia las reacciones adversas e interacciones sospechosas.

Recomendaciones en Sacyl

• En dolor crónico el beneficio a largo plazo de cualquier opioide es controvertido, por tanto antes de prescribir un opioide se deben valorar otras alternativas incluidas las no farmacológicas (ejercicio físico continuado, pérdida de peso, medidas fisioterapéuticas, etc.)
• En dolor crónico nociceptivo (ej. musculo esquelético) la eficacia de tapentadol es muy limitada. Los estudios presentan deficiencias metodológicas que impiden apoyar su uso en este tipo de dolor. En caso de requerir un opioide se recomienda utilizar otras alternativas.
• En dolor crónico neuropático tapentadol puede ser una alternativa de 3ª línea. Los tratamientos previos recomendados son:
  • - En primera línea: amitriptilina, duloxetina, gabapentina y pregabalina.
  • - En segunda línea: tramadol y lidocaína (en neuralgia posherpética y dolor localizado).
  • Al igual que con otros opioides, el uso de tapentadol en dolor neuropático debe ser limitado evitando su uso durante largos periodos de tiempo.
• En dolor oncológico el tapentadol es un opioide más, menos eficiente que las alternativas. No se dispone de evidencia que respalde el beneficio de tapentadol en eficacia ni en tolerabilidad sobre otros opioides.
• Es conveniente evitar la asociación de tapentadol con antidepresivos -en especial con ISRS e ISRSN- ya que por su mecanismo de acción, al igual que tramadol, puede producir síndrome serotoninérgico y también mareo.

Comentario elaborado por Belén Calabozo Freile