Los nuevos medicamentos de 2015: altos precios y pocos avances

La revista Prescrire ha publicado un artículo que evalúa y clasifica el aporte terapéutico de los nuevos fármacos e indicaciones comercializados en 2015. Los autores han elaborado un ranking de los últimos diez años (2006-2015) que se muestra en la siguiente tabla:

tabla

A continuación detallamos las valoraciones a las que se refiere la tabla anterior:

• ¡Bravo! : ninguno
• Suponen un avance real 3 fármacos: ácido cólico en sus indicaciones para tres tipos de alteración primaria hereditaria de la síntesis de ácidos biliares (xantomatosis, deficiencia tipo 4 y deficiencia de colesterol-7-alfa hidroxilasa; en España sólo está indicado para deficiencias tipo 1 y 2); ledipasvir+sofosbuvir, combinación antiviral para pacientes con hepatitis C genotipo 1; propranolol en solución oral para hemangioma infantil grave.
• Ofrecen alguna ventaja 5 fármacos: daclatasvir en hepatitis C crónica (genotipos tipo 3 y 4); ketoconazol en síndrome de Cushing endógeno (suspensión de comercialización de ketoconazol sistémico en 2013; MUH (FV) 21/2013); pasireótida en acromegalia tras fracaso de otros tratamientos; permetrina al 5% en crema para escabiosis (sarna); rituximab en poliangeítis microscópica grave.
• Son posiblemente útiles, representan un avance pequeño para pacientes seleccionados, 15 fármacos: entre ellos, algunos que han demostrado su beneficio en adultos y han sido autorizados en uso pediátrico como eculizumab en hemoglobinuria paroxística nocturna, o darunavir+ritonavir como tratamiento de primera línea para niños infectados con VIH (de 3 o más años) como alternativa a lopinavir+ritonavir. En el caso de enzalutamida, indicado en cáncer de próstata metastásico, su ventaja frente a abiraterona estriba en su mejor perfil de seguridad.
• Nada nuevo: 43
• No aceptable, demasiados fármacos nuevos peligrosos. Un total de 15 nuevos productos o indicaciones son considerados que aportan más daño que beneficio debido a que existe incertidumbre sobre su seguridad y no han demostrado su eficacia o esta es limitada. Varios son inhibidores de angiogénesis y crecimiento tumoral: cabozantinib* en cáncer medular de tiroides, regorafenib en tumores del estroma gastrointestinal, sorafenib en carcinoma diferenciado de tiroides, bevacizumab en cáncer de ovario epitelial resistente a platino. También consideran ‘no aceptables’ alogliptina, sola o combinada con metformina en diabetes mellitus tipo 2 (en general se considera que las gliptinas deberían evitarse por su eficacia no probada y notables efectos adversos); parche de etinilestradiol+gestodeno en anticoncepción (elevado riesgo tromboembólico de gestodeno, no autorizado en algunos países de la Unión Europea); bupropion+naltrexona en obesidad (combinación no autorizada en España); defibrótido en enfermedad hepática veno-oclusiva (no autorizado en España); denosumab en osteoporosis en hombres; eltrombopag en trombocitopenia asociada a hepatitis C; sistema de liberación vaginal de misoprostol para inducir el parto; omalizumab en urticaria crónica espontánea; ospemifeno en atrofia vulvovaginal en mujeres postmenopáusicas; telavancina* en neumonía nosocomial debida a Staphylococcus aureus resistente a meticilina; y venlafaxina en episodios depresivos mayores y prevención de recurrencia, fobia social, ansiedad generalizada, y trastorno de pánico.
• Criterio reservado por mínima evaluación y autorización prematura en 6 fármacos. En los últimos años se han autorizado muchos fármacos en la Unión Europea a pesar de su evaluación mínima o inapropiada. Ejemplos recientes son: elosulfasa alfa* en mucopolisacaridosis tipo 4, idelalisib en leucemia linfocítica crónica y linfoma folicular, ipilimumab en melanoma no operable o metastásico, ledipasvir+sofosbuvir en hepatitis C crónica (genotipos 3 y 4), lenalidomida en algunos síndromes mielodisplásicos, ponatinib* en leucemia con cromosoma Philadelphia positivo.

*medicamentos autorizados en España, aún no comercializados

En la revisión, además, se comentan algunas de las causas que han conducido a autorizar medicamentos con evaluaciones mínimas o autorizaciones prematuras:

- Ensayos no ciegos y sesgados: como ejemplo afatinib en cáncer de pulmón no microcítico o paclitaxel-albúmina en cáncer de páncreas metastásico. Otro punto débil frecuente en los ensayos de medicamentos oncológicos es el cambio de pacientes del grupo comparador al grupo de ensayo tras progresión de la enfermedad, lo que normalmente minimiza cualquier diferencia en variables robustas como la mortalidad (ej. regorafenib para tumores del estroma gastrointestinal, sorafenib para carcinoma diferenciado de tiroides).

- Falta de ensayos frente a tratamiento estándar, cuando este último está bien establecido. Algunos ejemplos son: aripiprazol intramuscular (vs. otro neuroléptico intramuscular) en esquizofrenia, macitentan (vs. bosentán) en hipertensión pulmonar, peginterferon beta-1A (vs. interferón beta-1A no pegilado) en esclerosis múltiple.

- Evaluación limitada de efectos adversos, como es el caso de la autorización de antivirales para la hepatitis C crónica, la combinación ledipasvir+sofosbuvir se ha evaluado en 155 pacientes cuando se estima que será utilizada por 70 millones de personas en todo el mundo. Muchos de esos efectos adversos graves son descubiertos tras la comercialización. Por ejemplo, casos graves de hiponatremia atribuida a aliskiren, obstrucciones intestinales o dolor incapacitante de las articulaciones por gliptinas o cetoacidosis por gliflozinas. Si un balance beneficio-riesgo dudoso se convierte tras la comercialización en claramente desfavorable, ese fármaco debería retirarse. Es en este punto donde la comunicación de posibles efectos adversos a los sistemas de farmacovigilancia por parte de profesionales sanitarios y pacientes adquiere especial valor para prevenir y evitar daños mayores.

Los autores señalan que, además de las incertidumbres que acompañan a cualquier molécula nueva o nueva indicación, hay que considerar el elevado precio al que son financiados los nuevos productos y que ponen en peligro la sostenibilidad de todos los sistemas sanitarios públicos. Algunos ejemplos son los desmesurados precios de fármacos anti-hepatitis C (iniciados por sofosbuvir y que van en aumento) o los fármacos desarrollados para el tratamiento de enfermedades raras.

CONCLUSIONES

conclusiones

Comentario elaborado por Mª Isabel Jiménez Serranía y Belén Calabozo Freile.