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Los medicamentos análogos del GLP-1 (aGLP-1) se utilizan para el control glucémico en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2 no suficientemente controlada con dieta y ejercicio. Solo están financiados en terapia combinada con otros medicamentos hipoglucemiantes orales y/o insulina en pacientes con un índice de masa corporal igual o mayor a 30 kg/m2 con diabetes mellitus tipo 2 que no logran un control glucémico. Para su financiación se requiere visado de inspección. No está financiado su uso en monoterapia o para tratamiento de la obesidad.

Actualmente, este grupo de medicamentos presenta problemas de suministro que pueden afectar a la continuidad de los tratamientos en pacientes diabéticos tipo 2. En los últimos meses ha aumentado significativamente la demanda de las presentaciones de administración semanal de Dulaglutida (Trulicity®) y Semaglutida (Ozempic®), que suponen el 82% de las prescripciones de aGLP-1.

Para manejar esta situación, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido unas recomendaciones para los prescriptores (ver nota informativa completa):

• Priorizar el uso de estos tratamientos de acuerdo con las condiciones autorizadas (control glucémico de pacientes con DM2).

• En la medida de lo posible, no iniciar nuevos tratamientos hasta que los titulares confirmen que pueden abastecer la demanda.

• Mientras persista el problema de suministro, y ante la posibilidad de no poder iniciar o continuar el tratamiento por ausencia del medicamento en el mercado, se recomienda sustituir el tratamiento por alguno de los medicamentos disponibles del mismo grupo terapéutico.

Tabla 1. Presentaciones de aGLP-1 de administración semanal

Tabla 1_Presentaciones aGLP-1 administración SEMANAL

En la actualidad están disponibles los siguientes aGLP-1 de administración diaria: exenatida (Byetta®), liraglutida (Victoza®), lixisenatida (Lyxumia®) y semaglutida oral (Rybelsus®). Este grupo supone el 18% del total de las DDD prescritas, siendo el 9% de semaglutida oral.

En los casos en los que se deba sustituir el tratamiento con un aGLP-1 de administración semanal por una de estas alternativas de administración diaria, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Se debe comenzar a administrar el nuevo tratamiento una semana después de la última dosis
• Si el tratamiento con aGLP-1 ya estaba establecido, es posible comenzar con la dosis de mantenimiento del nuevo medicamento, sin necesidad de utilizar las dosis de inicio
• Es recomendable un control glucémico más estrecho durante las primeras semanas tras la sustitución

Tabla 2. Presentaciones de aGLP-1 de administración diaria

Tabla 2

• Se debe instruir al paciente sobre las nuevas posologías y condiciones de administración de estos aGLP-1 (ver tablas anteriores)

• La semaglutida oral tiene unas condiciones de administración exigentes que debe conocer el paciente.

• No se puede predecir fácilmente el efecto del cambio de semaglutida subcutánea a semaglutida oral debido a la alta variabilidad farmacocinética de la vía oral.

¿Qué alternativas hay a un análogo GLP-1?

Los aGLP-1 están financiados en terapia combinada en pacientes con DM2 e IMC ≥30 kg/m². Se debe supervisar la respuesta y suspender el tratamiento si no hay reducción del 1% en la HbA1c o del 3% del peso en 3-6 meses.

La elección del tratamiento antidiabético, dentro de las alternativas disponibles, vendrá determinada por la necesidad en la reducción de HbA1c, las comorbilidades del paciente y por el perfil de seguridad de cada una de ellas. El uso de los aGLP-1 está recomendado cuando existe un "condicionante clínico predominante".

En pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida

Las distintas guías recomiendan inhibidores SGLT-2 o aGLP-1 con efecto demostrado en la reducción de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, la alternativa a los aGLP-1 serían los iSGLT-2, que además de reducir los eventos MACE, disminuyen la mortalidad, tienen efectos beneficiosos en la prevención de hospitalización por insuficiencia cardiaca y cuentan con ensayos específicos en insuficiencia cardiaca y ERC. Su coste es muy inferior al de los aGLP-1, no requieren visado de inspección para su financiación y se administran por vía oral. Seleccionar preferiblemente empagliflozina y canagliflozina o, aunque con menor evidencia sobre su efecto en MACE, dapagliflozina.

En pacientes con enfermedad renal y FGe <30 ml/min/1,73 m2

No se deben utilizar metformina ni sulfonilureas. Se podrían utilizar los aGLP-1 liraglutida o dulaglutida. Otras posibilidades incluyen iDPP-4 con ajuste de dosis (salvo linagliptina) o repaglinida o pioglitazona.

En pacientes DM2 con obesidad

En general, no son aconsejables los fármacos que incrementan el peso (sulfonilureas, repaglinida, pioglitazona, insulina). Se recomienda mantener la metformina y priorizar fármacos que disminuyan el peso (iSGLT-2 o aGLP-1).

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Pacientes en tratamiento con insulina

• Añadir a insulina basal un bolo de insulina rápida o análoga de acción rápida antes de la comida en lugar de un aGLP-1.

• Sustituir el aGLP-1 y proceder a intensificar la insulinización.

Gestión de las recomendaciones de esta nota informativa en el ámbito de Sacyl

No iniciar nuevos tratamientos en la medida de lo posible:

Destinar los envases disponibles de fármacos aGLP-1 de forma prioritaria a los pacientes que ya han iniciado tratamiento.

• Se eliminará del módulo de prescripción de Receta Electrónica de Sacyl la presentación de inicio de semaglutida (Ozempic® 0,25 mg solución inyectable en plumas precargadas).

• En el caso de dulaglutida, como no hay presentación de inicio no es posible limitarla de forma selectiva. Se solicita la colaboración de la inspección médica para que valore con el prescriptor posibles alternativas en prescripciones de inicio.

• Se incorporará al módulo de prescripción el siguiente mensaje informativo: Ante el problema de suministro de aGLP-1, evite iniciar nuevos tratamientos y limite el uso a la indicación DM-2 en obesos en combinación con otros antidiabéticos.

• En la dispensación, en Advertencias al farmacéutico, se ha incorporado el siguiente mensaje para todos los principios activos del grupo aGLP-1: Asegúrese de que el paciente comprende la posología y condiciones de administración del producto. De esta forma, si se producen cambios de las presentaciones semanales a las diarias se facilitará la información al paciente.

Priorizar el uso de estos tratamientos para la indicación de DM-2 en obesos y en terapia combinada con otros antidiabéticos

• Algunos de los principios activos incluidos en este grupo tienen indicación autorizada para el control del peso en pacientes obesos. Se ha de valorar la continuidad de estos tratamientos para reservar el producto en la indicación de DM-2. Los Farmacéuticos de Atención Primaria contarán con los médicos prescriptores para que consideren la interrumpción del tratamiento mientras persistan los problemas de suministro.

• La inspección sanitaria revisará la adecuación de las prescripciones a la indicación financiada, evitando la utilización de aGLP-1 en pacientes que no están tratados con otro antidiabético.

Orientar a los profesionales sobre las alternativas de tratamiento y recomendaciones para la sustitución

Consumo de aGLP-1 en Sacyl (julio-septiembre 2022)

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Conclusiones

Comentario elaborado por: Alejandra García Ortiz (Dirección Técnica de Farmacia)