Herramientas de deprescripción en la práctica clínica

Se ha publicado una revisión de terapéutica geriátrica sobre herramientas de deprescripción, Reeve 2020, que recoge una serie de instrumentos con el propósito de ayudar a los profesionales de la salud a deprescribir en la práctica habitual.

La deprescripción, es el proceso de retirar un medicamento inapropiado, supervisado por un profesional sanitario con el objetivo de controlar la polifarmacia y mejorar los resultados y se incluye cada vez más como parte de una buena atención clínica.

Este documento proporciona una visión general de los tipos de herramientas disponibles y cómo se pueden usar en la práctica clínica, analizando su uso potencial y las limitaciones que se plantean en la práctica clínica.

Existen herramientas generales y específicas de medicamentos. Es probable que el impacto o la efectividad de una herramienta dependa tanto de la validez de la herramienta como de la forma de implementarla en la práctica.

Las herramientas disponibles actualmente pueden ayudar a abordar algunas de las barreras para la deprescripción, como la falta de conocimiento de medicamentos inapropiados, la resistencia del paciente o la falta de orientación sobre cómo hacerlo. Las barreras para la desprescripción frecuentemente son multifactoriales y es posible que no puedan superarse cuando se consideran individualmente.

Tipos de herramientas de deprescripción disponibles

1. Guías de deprescripción general

• Guía práctica para suspender medicamentos en personas mayores (Best Practice Journal 2010; 27: 10-23). Disponible en: https://bpac.org.nz/bpj/2010/april/stopguide.aspx
• Optimización de la polifarmacia y de los medicamentos: hacerla sana y salva. Disponible en: https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/field/field_publication_file/polypharmacy-and-medicines-optimisation-kingsfund-nov13.pdf
• Polifarmacia: hacer que nuestros medicamentos sean correctos: Royal Pharmaceutical Society; 2019. Disponible en:https://www.rpharms.com/recognition/setting-professional-standards/polypharmacy-getting-our-medicinesright
• División de Prescripción y Terapéutica Efectiva del Gobierno de Escocia y División de Salud y Atención Digital. Orientación sobre polifarmacia - Revisión de medicamentos: NHS Escocia; 2019. Disponible en: http://www.polypharmacy.scot.nhs.uk/polypharmacy-guidance-medicines-review/for-healthcare-professionals/
• Descripción: Una guía práctica: NHS North Derbyshire CCG; 2017. Disponible en: http://www.derbyshiremedicinesmanagement.nhs.uk/assets/Clinical_Guidelines/clinical_guidelines_front_page/Deprescribing.pdf
• Iniciativa terapéutica. Reducción de la polifarmacia: un enfoque lógico. Disponible en: https://www.ti.ubc.ca/2014/09/02/reducing-polypharmacy-a-logical-approach/
• Optimización de medicamentos: el uso seguro y efectivo de medicamentos para permitir los mejores resultados posibles. NICE:; 2015. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng5/chapter/1-Recommendations#clinical-decision-support/
• Módulo educativo de polifarmacia y deprescripción de Bruyère. Disponible en: https://www.bruyere.org/en/polypharmacy-deprescribing/

2. Marcos de deprescripción genéricos (no específicos de medicamentos)

• Marco de descripción de 5 pasos (o marco de descripción de CEASE), Scott et al_2015:

• • (1) conocer todos los medicamentos que el paciente está tomando actualmente y las razones de por qué los toma;

  • (2) considerar el riesgo general del daño inducido por los medicamentos en los pacientes al efectuar la intervención de la deprescripción;

  • (3) evaluar cada fármaco con respecto a su potencial de beneficio actual o futuro en comparación con el potencial daño actual o futuro;

  • (4) priorizar la interrupción de fármacos que produzcan una relación beneficio-daño más baja y los que ocasionen menor probabilidad de reacciones adversas de abstinencia o síndromes de rebote de la enfermedad;

  • (5) implementar un régimen de interrupción y monitorizar a los pacientes para mejorar los resultados o la aparición de efectos adversos.

• The Deprescribing Rainbow (el enfoque se centra más en el contexto del paciente que en el proceso, puede usarse junto con otro marco): https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12877-018-0978-x (Todd et al_2018).

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El arco iris deprescriptor que destaca los determinantes clínicos, psicológicos, sociales, económicos y físicos que deben tenerse en cuenta al decidir emprender un episodio de deprescripción.

• Toma de decisiones para adultos mayores con múltiples afecciones crónicas: resumen ejecutivo de los principios rectores de la Sociedad Estadounidense de Geriatría sobre el cuidado de adultos mayores con multimorbilidad (Boyd et al_2019).

3. Guías para la deprescripción de medicamentos específicos

• Guías de Deprescripción Bruyère en el proyecto de ancianos:

• • Benzodiazepinas y fármacos Z

  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

  • Antidiabéticos

  • Antipsicóticos

  • Inhibidores de la colinesterasa y memantina (en colaboración con la Universidad de Sydney, Australia)

• Disponible en: http://deprescribing.org/

• Guías de deprescripción de la Comisión de Asesoramiento Terapéutico del Grupo Asesor Terapéutico (TAG) de Nueva Gales del Sur (New South Wales Therapeutic Advisory Group, NSW) y de Atención Primaria de Tasmania: https://www.nswtag.org.au/deprescribing-tools/:

• • Benzodiacepinas y fármacos Z

  • Antipsicóticos para el tratamiento de síntomas conductuales y psicológicos de demencia

  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN)

  • Antidepresivos tricíclicos (ATC)

  • Anticolinérgicos para el parkinsonismo

  • Anticolinérgicos para la incontinencia urinaria (antimuscarínicos)

  • Sedantes antihistamínicos

  • Uso de opioides a largo plazo

• Recursos de deprescripción de Atención Primaria de Tasmania: https://www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/

• • Alopurinol

  • Antidiabéticos

  • Antihipertensivos

  • Antipsicóticos

  • Aspirina

  • Benzodiacepinas

  • Bifosfonatos

  • Inhibidores de colinesterasa

  • Gotas oftálmicas para el glaucoma

  • Antiinflamatorios no esteroideos

  • Opioides

  • Inhibidores de la bomba de protines (IBP)

  • Estatinas

  • Vitamina D y calcio

4. Sistemas electrónicos de soporte de decisiones clínicas

• MedStopper. Disponible en: https://medstopper.com/

• Revisión de medicación dirigida a objetivos: sistema electrónico de apoyo a la toma de decisiones (G - MEDSS), O´Donnell 2020.

• TaperMD: Disponible en: https://tapermd.com/other-deprescribing-resources/

• MedSafer: www.medsafer.org/

5. Herramientas para identificar medicamentos potencialmente inapropiados

• Herramientas para evaluar la idoneidad de la prescripción y la asociación con los resultados relacionados con el paciente (Masnoon et al 2018)

• Herramientas explícitas (basadas en criterios, listas de medicamentos potencialmente inapropiados): Criterios de Beers, herramienta centrada en personas mayores (Actualización y ampliación de los criterios STOPP/START, O´Mahoney et al 2015)

• Herramientas implícitas (orientación que requiere juicio clínico):

  • Algoritmo de buena práctica paliativa-geriátrica (GP-GP), Garfinkel et al 2010

  • Índice de adecuación de la medicación (MAI)_Medication Appropriateness Index (MAI), Hanlon 2013

6. Herramientas para involucrar a los pacientes

• Ayudas de decisión y cuadrículas opcionales
  • http://www.optiongrid.org/
• Disponibilidad de los materiales educativos del paciente para la prescripción

• Folletos de educación EMPOWER (antipsicóticos, antihistamínicos de primera generación, AINE, opioides para el dolor crónico no canceroso, IBP, medicamentos hipnóticos sedantes, medicamentos para la diabetes con sulfonilurea). Disponible en: https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts

• 5 preguntas para hacer sobre sus medicamentos. Disponible en: https://www.ismp-canada.org/download/MedRec/MedSafety_5_questions_to_ask_poster.pdf

• Cuestionarios para capturar cómo se sienten los pacientes con respecto a la deprescripción:

  • Desarrollo y validación del cuestionario revisado de actitudes de los pacientes hacia la deprescripción, Patiwents Attitudes Towards Deprescribing (PATD): versiones para adultos mayores y cuidadores, Reeve 2016

    • - Desarrollo y prueba piloto del cuestionario revisado de las actitudes de los pacientes hacia la deprescripción para personas con deterioro cognitivo, Reeve 2018

  • Percepciones del paciente sobre la deprescripción (PPoD): desarrollo de encuestas y evaluación psicométrica (PPoD; Linsky 2017)

7. Otros:

• Opiniones farmacéuticas: plantillas para ayudar en la comunicación entre farmacéuticos y médicos acerca de las recomendaciones de deprescripción. Disponible en: https://www.deprescribingnetwork.ca/pharmaceutical-opinions

Sitios web útiles como fuentes de deprescripción

• NPS MedicineWise (Australia): https://www.nps.org.au/ Contiene muchos recursos para consumidores y profesionales de la salud sobre temas relacionados con la optimización del uso de medicamentos.

• Instituto de Investigación Bruyère (Ottawa) y Université de Montreal (Canadá):https://deprescribing.org/Enlaces a una serie de recursos, incluidas las Directrices de Descripción de Bruyère, folletos de información para pacientes, así como investigaciones actuales.

• Canadian Deprescribing Network (CaDeN): https://www.deprescribingnetwork.ca/ Incluye información para la población en general y profesionales de la salud. Enlaces a una serie de recursos, incluidos los algoritmos de las directrices de deprescripción de Bruyère y los folletos EMPOWER.

• American Geriatrics Society: https://geriatricscareonline.org/ProductAbstract/ags-deprescribing-toolkit/TK013 Incluye un conjunto de herramientas que proporciona orientación para suspender medicamentos innecesarios y potencialmente dañinos.

• RxISK (de propiedad y operado por Data Based Medicine Americas Ltd), Canadá: https://rxisk.org/ Contiene información de búsqueda sobre medicamentos y sus efectos secundarios, así como enlaces a otros recursos.

• PrescQIPP, una empresa social independiente sin fines de lucro con el objetivo de respaldar la prescripción de calidad en el Servicio Nacional de Salud (NHS), Reino Unido: https://www.prescqipp.info/our-resources/webkits/polypharmacy-and-deprescribing/. Una web de recursos para la polifarmacia y la deprescripción.

Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo