Asma y Covid-19

En un artículo de la revista Canadian Medical Association Journal (CMAJ), Abrams et al 2020, se han revisado 5 cuestiones relevantes a tener en cuenta para la práctica clínica que se pueden presentar ante un paciente asmático con COVID-19:

• El síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) al igual que otros virus puede desencadenar exacerbaciones del asma.

• La exacerbación del asma y el COVID-19 son difíciles de diferenciar clínicamente:

  • Síntomas comunes a ambos procesos: tos seca y dificultad para respirar.

  • La fiebre se asocia más al proceso del COVID-19, pero también se puede encontrar en una exacerbación asmática con infección.

  • Sin embargo, si aparecen síntomas como fatiga asociados a cambios en el gusto o el olfato sugieren una infección por COVID-19 (BTS_2021).

• Un buen control del asma puede ayudar a prevenir las exacerbaciones del asma durante la pandemia de COVID-19.

Las recomendaciones son:

• • Continuar con tratamiento de mantenimiento del asma.

  • Revisar la técnica inhalatoria.

  • Evitar los desencadenantes de asma (como aeroalergenos).

  • Distanciamiento físico.

  • Higiene regular de las manos.

  • Mantener la terapia biológica si ya se había iniciado con anterioridad.

• Debe evitarse la nebulización (en la medida de lo posible):

  • La nebulización genera aerosoles y puede contribuir a la propagación de la enfermedad mediante la aerosolización del virus.

  • Es mejor utilizar un inhalador de dosis medidas con cámara de retención con válvula o un inhalador de polvo seco.

• Para el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas en la pandemia se deben seguir utilizando los corticosteroides orales (CSO):

  • En el tratamiento de la enfermedad pulmonar asociada con COVID-19 no se recomiendan los CSO por un posible aumento de la replicación viral.

  • Sin embargo, en las crisis asmáticas moderadas a graves que responden mal a los broncodilatadores, se deben utilizar CSO, ya que estos ayudan a la resolución de los síntomas y a la disminución de los ingresos hospitalarios.

¿Es el asma un factor de riesgo para los pacientes con COVID-19?: Se publicó un editorial (Muñoz et al_2020), European Respiratory Journal -ERJ- Open Res 2020), con 71 pacientes asmáticos que habían ingresado en el Hospital Universitario Vall d’Hebron con neumonía por SARS-CoV-2 desde el 1/03/2020 al 30/06/2020, en el que se aborda si el asma es un factor de riesgo para la COVID-19 y la posible influencia de ciertos fenotipos en la protección frente a la COVID-19 en pacientes con asma. La hipótesis de trabajo se basaba en estudios anteriores publicados en China, Corea y Nueva York sobre la relación entre el SARS-CoV-2 y los pacientes con asma bronquial en los que el asma no se identificó como un factor de riesgo para desarrollar una COVID-19 grave. El objetivo de este estudio consistía en estimar la prevalencia de asma en pacientes hospitalizados con neumonía grave por coronavirus, en una región geográfica donde la prevalencia del asma ronda el 6%.

En este estudio se extraen estas conclusiones:

• "Los resultados del estudio apoyan la idea de que el asma no parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de COVID-19, al menos en pacientes hospitalizados con formas de infección más graves.
• En el presente estudio no se encontró una relación entre la dosis de corticosteroides inhalados (CSI) y la gravedad de COVID-19, como tampoco se ha encontrado una relación entre el nivel de eosinófilos y la posible protección frente al virus.
• Aunque el presente estudio tiene limitaciones inherentes debido a su diseño (pequeño tamaño muestral principalmente), los resultados sugieren que el asma podría ser un factor protector frente a la infección por el virus SARS-CoV-2, especialmente en pacientes asmáticos con fenotipo T2*.
• Se precisan estudios con un mayor número de pacientes para trazar una nueva vía de investigación en la lucha contra el SARS-CoV-2".

*Según el fenotipo, los pacientes asmáticos se dividieron en dos grupos:

• T2 (con los subgrupos T2-Th2 y T2-ILC2): Presentaban un fenotipo T2-Th2 si, en la historia clínica se reflejaba que eran alérgicos (IgE elevada y una prueba de punción positiva o IgE específica a algunos de los neumoalergenos habituales; el 76% de estos pacientes además del asma presentaban alguna comorbilidad asociada). Los pacientes con un fenotipo T2-ILC2 no eran alérgicos, pero el recuento absoluto de eosinófilos en sangre periférica era > 300 células/mm³.
• y No-T2: Se clasificaron en este fenotipo a aquellos que no cumplían ninguno de los criterios anteriores.

En la revista BMJ_Bestpractice (Manejo de condiciones coexistentes en el contexto de COVID-19) (última actualización 29/04/2021) se recogen las siguientes recomendaciones:

• Los pacientes con asma grave (tratados con 3 clases diferentes de medicamentos) tienen un mayor riesgo de hospitalización, ingreso en cuidados intensivos y muerte por COVID-19.

• Deben seguir tomando los medicamentos para el asma, incluidos los CSI y CSO y la terapia biológica.

• En estudios de pacientes hospitalizados con COVID-19, el asma no parece ser un factor de riesgo independiente para la intubación.

• Los asmáticos ≥ 16 años tienen una enfermedad más grave cuando ingresan en el hospital y es más probable que necesiten cuidados intensivos, ventilación no invasiva y oxígeno, en comparación con los pacientes sin asma.

• Los asmáticos ≥ 50 años, con una terapia de CSI dentro de las 2 semanas posteriores al ingreso hospitalario se asociaron con una disminución de la mortalidad en comparación con los pacientes sin una afección respiratoria subyacente.

La Iniciativa Global para el Asma (GINA 2021):

• Aconseja que todos los pacientes asmáticos deben tener un plan de acción escrito para que sepan cómo reconocer el empeoramiento del asma, cómo aumentar los medicamentos de alivio y control y cuándo buscar ayuda médica.

• Advierte que se deben evitar los nebulizadores para ataques agudos debido al riesgo de transmitir partículas virales respiratorias, y se recomienda usar un inhalador de dosis medida presurizado y un espaciador con boquilla o mascarilla facial ajustada para administrar un agonista β-2 de acción corta.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU advierten que:

• La administración por nebulizador puede generar aerosoles infecciosos; sin embargo, no está claro si la asociación entre la administración del nebulizador y la infección se debe a la generación de partículas infecciosas o al estrecho contacto entre el paciente y el profesional sanitario que administra el nebulizador.

• La continuación de los CSI es particularmente importante para los pacientes que ya están utilizando estos medicamentos, ya que no hay evidencia de un mayor riesgo de morbilidad por COVID-19 con el uso de CSI y una gran cantidad de datos muestran un riesgo reducido de exacerbación del asma con el uso de CSI para el mantenimiento de la terapia de control del asma.

• Las personas con asma moderada a grave, especialmente si no están bien controladas, pueden tener un mayor riesgo de enfermar gravemente por COVID-19.

• Las recomendaciones terapéuticas de las guías de exacerbaciones del asma no se han visto afectadas por lo que sabemos actualmente sobre el COVID-19:

  • Uso de corticosteroides sistémicos (CSS) para tratar una exacerbación del asma, según las pautas nacionales de asma y los estándares de atención actuales, incluso si dicha exacerbación es causada por COVID-19.

  • Actualmente no hay evidencia que sugiera que el uso a corto plazo de CSS en la terapia de las exacerbaciones del asma aumenten el riesgo de desarrollar COVID-19 grave, mientras que sí existe suficiente certeza que respalda el uso de CSS para las exacerbaciones del asma moderadas o graves.

• La broncoscopia y la mayoría de las pruebas de función pulmonar, como la espirometría, solo deben realizarse en casos urgentes y si los resultados tendrán un impacto directo en la atención del paciente.

El asma y riesgo de aumento de mortalidad de los pacientes con COVID-19: En una RS y/o MA, Wang 2021, (n=744 asmáticos y 8.151 no asmáticos)

• Se observó que la presencia de asma como comorbilidad no tuvo un efecto significativo sobre la mortalidad y por tanto, puede no aumentar la misma.
• Un análisis descriptivo adicional sugiere que el asma como comorbilidad puede no tener un papel importante en la prolongación de la estancia hospitalaria o en un aumento en el riesgo de ingreso en UCI.
• Limitaciones:

  • Los datos se obtuvieron sólo de un número limitado de estudios en esta revisión.

  • El análisis representa datos agrupados de estudios retrospectivos, lo que limita las conclusiones a asociaciones más que a inferencias causales.

  • El asma fue autoinformado en todos los estudios. Es posible que el asma no se haya registrado adecuadamente en las historias clínicas de todos los pacientes.

  • La muestra incluida no representó la carga completa de COVID-19 de la región geográfica.

  • La preferencia por las pruebas para casos graves puede haber eliminado del análisis a los pacientes con enfermedades menos graves.

  • No se evaluó la influencia de variables de confusión como la gravedad del asma, el uso de corticosteroides, y la gravedad de COVID-19, lo que conllevaría que puediera existir un sesgo.

  • No se evaluaron todos los resultados en los estudios incluidos. Esto limitó la revisión solo al análisis de los datos de mortalidad y a la realización de un análisis descriptivo para otros datos.

• Los datos sobre la influencia del asma en el riesgo de hospitalización, la duración de la hospitalización, el requisito de ingreso en la UCI y la gravedad de la enfermedad son todavía demasiado limitados para establecer conclusiones sólidas.

• Se requieren más estudios con un tamaño de muestra más grande para establecer más evidencias.

Cometario elaborado por : Rosa Mª Miranda HIdalgo y Mª Ana Prado Prieto