Actualización en laringitis aguda y bronquiolitis aguda en pediatría
El Grupo de Vías Respiratorias (GVR) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)
, ha elaborado documentos sobre asma y otros problemas respiratorios, y publicado varios protocolos y documentos técnicos; entre ellos, el de la laringitis aguda y crup laríngeo y el de la bronquiolitis aguda, de gran impacto en pediatría de atención primaria.
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Laringitis aguda |
Bronquiolitis Aguda (BA) |
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Definición |
La laringitis aguda y el crup son afecciones de la vía aérea superior frecuentes, sobre todo en niños entre 6 meses y 6 años, aunque pueden surgir a cualquier edad. |
Es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente y la primera causa de ingreso hospitalario en el primer año de vida. |
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Etiología |
- Virus parainfluenza 1 y 2: los más frecuentes. - VRS, influenza A y B, adenovirus, metapneumovirus o coronavirus. - Virus parainfluenza 3: menos frecuente, pero el más grave. Las estaciones en las que suele aparecer son: otoño-invierno. |
Virus respiratorio sincitial (VRS): 50 - 80% de las BA, en época epidémica (1er pico: primavera, noviembre-abril y 2º pico: otoño, enero-febrero). Menor frecuencia: Adenovirus, Metapneumovirus, virus de la gripe A y B, Parainfluenza, Coronavirus (incluyendo SARS-CoV-2), Bocavirus y Enterovirus. Ocasionalmente: Mycoplasma Pneumoniae y Bordetella Pertussis. |
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Clínica y exploración física |
- Tos ronca y disfonía (siempre presentes), estridor inspiratorio, y dificultad respiratoria, en los cuadros moderados o graves. La laringitis suele ir precedida de cuadro catarral y fiebre. - Se identifican tres tipos:
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Proceso catarral de las vías aéreas superiores en un niño < 2 años, con congestión y/o rinorrea y tos; a los 2-3 días dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje, aleteo nasal) y rechazo de la alimentación; sibilancias y/o crepitantes en la auscultación pulmonar. Puede aparecer en los pacientes de menor edad fiebre o febrícula y apneas. Suele durar 10-15 días, aunque la mejoría aparece a partir de los 5-7 días. |
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Pruebas complementarias |
Pulsioximetría: para valorar la gravedad y controlar la evolución. Otras: detección de virus en aspirado nasofaríngeo, radiografía de tórax, etc. |
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Diagnóstico diferencial |
Epiglotitis, producida por el Haemophilus influenzae (ha bajado la incidencia debido a la vacunación); traqueítis bacteriana; absceso retrofaríngeo o periamigdalino; cuerpo extraño; reacción alérgica y edema angioneurótico o alteraciones congénitas o adquiridas de la laringe o la tráquea. |
Asma (en niños > 6 meses), neumonía, cuerpo extraño, fibrosis quística, estenosis traqueal congénita, enfermedad cardiaca congénita, reflujo con aspiración, tosferina en lactantes pequeños con apneas, etc. |
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Valoración de la gravedad |
- Episodio leve: tos ronca o estridor inspiratorio sólo al agitarse, sin estridor en reposo, ni trabajo respiratorio, con buena ventilación pulmonar y SO2≥95%. - Episodio leve-moderado: tos ronca o estridor inspiratorio sólo al agitarse, sin estridor en reposo, con trabajo respiratorio o hipoventilación leve y SO2≥95%. - Episodio moderado grave: estridor en reposo con retracciones y /o hipoventilación leve, SO2≥95%. - Episodio grave: estridor en reposo con retracciones marcadas, hipoventilación pulmonar y/o SO2≤94%. - Episodio crítico: riesgo de parada cardiorrespiratoria inminente, alteración de la consciencia y cianosis. Escala que valora la gravedad de la laringitis£ - Episodio leve: ≤ 1 punto. - Moderado-leve: 2-3 puntos. - Moderado-grave: 4-5 puntos. - Grave: ≥ 6 puntos |
Valorar: Anamnesis, exploración física, saturación de oxígeno (SO2), signos de gravedad de la enfermedad * y factores que incrementan el riesgo de enfermedad grave y de complicaciones&. Escalas de gravedad de la BA: - Wood-Downes (modificada por Ferrés) que recoge solo parámetros clínicos. - Hospital Sant Joan de Deu (score BROSJOD) (validada) y - La escala de Tal modificada¥ (validada), que incorporan como parámetro a considerar la SO2: - Afectación leve: ≤ 5 puntos. - Moderada: 6-10 puntos. - Grave: ≥ 11 puntos |
Fuente: Callén Blecua y cols_2023. El Pediatra de Atención Primaria y la Laringitis aguda-Crup: Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-5). Disponible en: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos; Duelo Marcos y cols_2023. Bronquiolitis Aguda: Protocolos del GVR (publicación P-GVR-4). Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos. VRS: virus respiratorio sincitial; SO2: saturación de oxígeno; BA: bronquiolitis aguda
*Signos de gravedad de la enfermedad:apneas (observadas o referidas por los cuidadores), signos de dificultad respiratoria grave (quejido, aleteo, tiraje intenso y taquipnea mayor de 70/min), cianosis central, SO2 por debajo de 90% respirando aire ambiental (SO2 <90%), repercusión sobre el estado general (irritable o decaído), y signos de deshidratación.).
& Factores de riesgo para una evolución grave de la BA
- Médicos: Prematuro < 32 semanas, < 3 meses de edad, enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística, anomalías pulmonares congénitas), cardiopatía congénita (con afección hemodinámica significativa), inmunodeficiencia, enfermedad neuromuscular, malnutrición grave, tabaquismo materno en el embarazo o tabaquismo pasivo en el hogar, ausencia de lactancia materna, bajo peso al nacimiento (< 2.500 g).
- Sociales: Entorno familiar no adecuado (circunstancias socioeconómicas, dificultad de los cuidadores de valorar los signos de alarma), dificultad de acceso a los servicios sanitarios.
£ Score para la valoración clínica de la GRAVEDAD de la laringitis
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Puntuación |
0 |
1 |
2 |
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Estridor |
No |
Al agitarse |
En reposo |
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Retracciones |
No |
Leves |
Moderadas-intensas |
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Hipoventilación |
No |
Leve |
Moderada-intensa |
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SO2 |
≥ 95% |
≤ 94% |
Fuente: Callén Blecua M y cols. El Pediatra de Atención Primaria y la Laringitis aguda-Crup. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-5). Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos. SO2: saturación de oxígeno.
¥ Escala de Tal modificada para valorar la gravedad de la BA
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Puntuación |
0 |
1 |
2 |
3 |
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Frecuencia respiratoria Edad < 6 m Edad ≥ 6 m |
≤ 40 rpm ≤ 30 rpm |
41-55 rpm 31-45 rpm |
56-70 rpm 46-60 rpm |
≥ 71 rpm ≥ 61 rpm |
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Auscultación pulmonar: sibilancias/crepitantes |
No |
Solo en la espiración |
Durante la inspiración y la espiración (audibles solo con estetoscopio) |
Durante la inspiración y la espiración (audibles sin estetoscopio) |
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Uso de músculos respiratorios accesorios |
Ninguno |
Leve (retracción intercostal) |
Moderada retracción intercostal |
Marcada retracción intercostal y supraesternal con cabeceo |
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SO2 (aire ambiente) |
≥ 95% |
92-94% |
90-91% |
≤ 89% |
Fuente: Duelo Marcos y cols_2022. Bronquiolitis Aguda. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-4). Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos.
Afectación leve: ≤ 5 puntos. Moderada: 6-10 puntos. Grave: ≥ 11 puntos. Se recomienda realizar lavado nasal previo a la estimación de la gravedad. La valoración se debe realizar siempre después de aspirar las secreciones nasofaríngeas, porque la obstrucción nasal en los lactantes empeora claramente los signos de dificultad respiratoria y repetirse en cada visita de control. rpm: respiraciones por minuto; SO2: saturación de oxígeno.
Tratamiento farmacológico y no farmacológico y medidas de soporte de la Bronquiolitis Aguda y de la Laringitis Aguda
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Laringitis aguda |
Bronquiolitis Aguda |
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Medidas generales y de soporte |
- Tranquilizar al niño - No explorar la orofaringe - Elevar la cabecera de la cama - Respirar aire fresco |
- Administrar líquidos y alimentos en tomas fraccionadas. - Limpiar la vía aérea: lavados con suero fisiológico y aspirado nasal de las secreciones. - Colocar al niño en 30º, semi incorporado (para reducir la dificultad respiratoria). - Ventilar y crear ambiente libre de humo de tabaco y otros tóxicos. - Tratamiento antipirético (si existe fiebre). - Evitar contactos con personas con infecciones de vías respiratorias. - Higiene estricta (lavado de manos y uso de gel hidroalcohólico). - No recomendar fisioterapia respiratoria (excepto en niños con comorbilidades graves). |
Oxigenoterapia |
SO2: 90-92%. - En AP: gafas nasales o mascarilla - Derivación al hospital: lactantes que precisan oxígeno. |
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Tratamiento farmacológico |
Laringitis leve: - Dexametasona oral: 0,15 -0.3 mg/Kg. Laringitis moderada-leve: - Dexametasona oral: 0,6 mg/Kg Laringitis moderada-grave con estridor en reposo: - dexametasona oral: 0,6 mg/Kg. + - adrenalina nebulizada (1:1000): 5 ml con oxígeno a 6-9 L/minuto o 0,5ml/Kg (máximo 5ml). •Nunca administrar adrenalina sin asociar corticoides orales. Mejoría: en 10-30 minutos. Observación: durante 2-4 horas tras la administración. Tratamiento alternativo a la dexametasona: - Prednisolona (si no se dispone de dexametasona) Ω: 1-2 mg/kg/d/día cada 12-24h, (dosis máxima 60mg), 2 o 3 días. - Prednisona: en niños mayores (misma dosis y pauta que prednisolona). - Budesonida€ en solución para nebulización (2mg, dosis única). • No se recomienda el tratamiento combinadoµ de budesonida nebulizada + dexametasona oral. Aire húmedo inhalado∞ Asociar salbutamol inhalado en niños con asma y broncoespasmo. |
- No se recomienda salbutamol (aunque se debe considerar en algunos pacientes seleccionados) *. - No se recomienda adrenalina nebulizada. - No se recomienda bromuro de ipratropio. - No se recomiendan corticoides orales/inhalados. - Suero salino hipertónico: no en urgencias y sí en ingresadosπ. - No se recomienda el uso de montelukast. - No se recomienda el uso de antibióticos. - No se recomienda el uso de antivirales. |
Cuándo derivar a un centro hospitalario |
- En laringitis moderada-grave y en la grave previa administración de dexametasona oral 0,6mg /kgy adrenalina nebulizada a 0.5 mg/kg. Se pueden repetir las dosis de adrenalina cada 15-20 minutos, hasta 3 dosis. - Otras situaciones de derivación del niño a urgencias: necesidad de una segunda dosis de adrenalina, antecedente de un episodio moderado-grave, edad menor de 6 meses, enfermedades asociadas como cardiopatía, displasia broncopulmonar, historia previa de obstrucción o malformación estructural de la vía aérea, enfermedad neuromuscular o problemática familiar o social. - Tratamiento urgente y traslado inmediato en ambulancia medicalizada: ante nivel de conciencia alterado o presencia de cianosis. |
BA graves: • Mal estado general; deshidratación, no come, vomita, letargia, apneas. • Escala de Tal > 11 puntos • Derivación al hospital En ciertos pacientes con BA moderadas**: • Escala de Tal 6-10 puntos. • Valorar familia y entorno y derivar a hospital o control en 24 horas y seguimiento estrecho en AP. Aquellos pacientes cuya atención no pueda ser garantizada por sus cuidadores. |
Cuándo dar el alta hospitalaria |
- Se dará el alta si: no hay estridor en reposo, SO2 normal, buena ventilación, reposo, si la familia sabe valorar si empeora. - Si ha necesitado adrenalina nebulizada: se aconseja esperar 2-4 horas y se recomienda un nuevo control en consulta a las 24 horas. |
La duración media del cuadro es de 12 días, pero los síntomas pueden persistir hasta 3-4 semanas, con mayor probabilidad de que el curso sea prolongado en aquellos niños con factores de riesgo, cuadros graves y menor edad. |
Fuente: Callén Blecua M y cols. El Pediatra de Atención Primaria y la Laringitis aguda-Crup. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-5). Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos. Duelo Marcos y cols_2022.Bronquiolitis Aguda. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-4). Disponible en:https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos. SO2: Saturación de oxígeno en sangre arterial. AP: Atención Primaria.
* El GVR de la AEPap han valorado lo que algunos autores proponen: realizar una prueba con salbutamol en pacientes seleccionados con mayor probabilidad de responder en aquellos que presenten alguna de las siguientes características:
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Mayores de 6 meses con BA por rinovirus.
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BA durante los meses sin predominio de circulación de VRS.
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Antecedentes personales de dermatitis atópica y antecedentes familiares de asma.
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BA con presencia de sibilancias y tiraje.
En los niños con este perfil, a la espera de una definición más precisa de los candidatos y las pautas de tratamiento, se puede probar con la administración de salbutamol 4-6 pulsaciones, administrado con cámara espaciadora y mascarilla, reevaluar una hora después y mantener o retirar el fármaco según la respuesta clínica. Si esta es buena se adiestrará a los padres para su administración en el domicilio, cada 4-6 horas, según la demanda y hasta la mejoría, vigilando la evolución mediante revisiones médicas programadas.
**El GVR de la AEPap sugiere considerar también el protocolo de traslado de la BA grave del Grupo Interdisciplinar de de Emergencias Pediátricas (GIDEP), ), accesible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/adjuntos/gidep_bronquiolitis.pdf
Si presentan factores de riesgo (FR) para derivación a Urgencias debido a una evolución grave de la BA:
Médicos: Prematuro < 32 semanas, < 3 meses de edad, enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística, anomalías pulmonares congénitas), cardiopatía congénita (con afección hemodinámica significativa), inmunodeficiencia, enfermedad neuromuscular, malnutrición grave, tabaquismo materno en el embarazo o tabaquismo pasivo en el hogar, ausencia de lactancia materna, bajo peso al nacimiento (< 2.500 g).
Sociales: Entorno familiar no adecuado (circunstancias socioeconómicas, dificultad de los cuidadores de valorar los signos de alarma), dificultad de acceso a los servicios sanitarios.
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Criterios Clínicos para Derivación a Urgencias Hospitalarias:
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Apariencia alterada.
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Signos de deshidratación y/o dificultad respiratoria para alimentarse (<50% de la ingesta actual).
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Apnea, cianosis, SO2 <92%, frecuencia respiratoria >60 respiraciones por minuto (rpm) o episodio grave.
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Factores sociales o dificultad de acceso al hospital.
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π Según la guía de la Asociación Americana de Pediatría (2014): el suero salino hipertónico, no se recomienda en urgencias (solo en ingresados).
UpToDate (2021): el suero salino hipertónico, no se recomienda de forma rutinaria en ingresados. No existe consenso sobre la utilización del suero salino hipertónico; en caso de tener que utilizarlo, al 3% o solo asociado a broncodilatadores.
ΩEquivalencia prednisolona-dexametasona:
- 1 mg/kg de prednisolona= 0,15 mg/kg de dexametasona
- 2 mg/kg de prednisolona= 0,3 mg/kg de dexametasona
- 4 mg/kg de prednisolona= 0,6 mg/kg de dexametasona
€Budesonida en solución para nebulización (2mg, dosis única): alternativa para niños con vómitos o con dificultad respiratoria grave, en los que no es posible la administración oral de dexametasona; mezclada con adrenalina, pueden administrarse de forma simultánea. La budesonida nebulizada ha demostrado ser tan efectiva como la dexametasona oral o IM para el tratamiento de la laringitis, aunque se prefiere el uso de dexametasona oral porque la nebulización alarga la agitación y el llanto del niño, y esto agravaría la dificultad respiratoria. Además, se precisa 10 a 15 minutos, frente a 1-2 minutos para tomar un fármaco por vía oral.
µTratamiento combinado de budesonida nebulizada + dexametasona oral: La utilización de tratamiento combinado frente a la utilización de cada uno de ellos por separado, no ha demostrado diferencia significativa en las escalas clínicas de gravedad o en el porcentaje de ingresos hospitalarios.
∞ Aire húmedo inhalado: No disminuye el edema subglótico, pero puede disminuir la sequedad de la superficie mucosa inflamada y ayudando a que las secreciones sean menos espesas y da sensación de confort y tranquilidad al niño y a los padres.
Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo